Farmaci vasoattivi in ​​Terapia Intensiva

Lo shock, definito da una perfusione tissutale inadeguata, è un problema comune nei pazienti critici. La maggior parte dei pazienti che hanno uno shock ha ipotensione e questo viene tipicamente trattato inizialmente con la rianimazione con fluidi per via endovenosa nei pazienti che rispondono ai fluidi. Se i pazienti rimangono ipotesi, vengono in genere trattati con farmaci vasoattivi. Quattro dei farmaci vasoattivi approvati dalla FDA comunemente usati sono noradrenalina, fenilefrina, epinefrina e vasopressina. A parte uno studio del 2010 che ha confrontato la norepinefrina con la dopamina, fino ad oggi non ci sono studi che abbiano dimostrato che uno dei quattro farmaci vasoattivi sopra menzionati sia superiore a un altro. Di conseguenza, la scelta del farmaco vasoattivo si basa sulla preferenza del singolo medico, senza una base di prove correlata ai risultati.

Due dei quattro farmaci vasoattivi sopra menzionati (norepinefrina ed epinefrina) hanno effetti cronotropi (cioè la tendenza ad aumentare la frequenza cardiaca), mentre gli altri due (fenilefrina e vasopressina) hanno una minore propensione alla cronotropia. I potenziali benefici degli effetti cronotropi nei pazienti con shock (aumento della gittata cardiaca) sono controbilanciati dai potenziali danni (predilezione per le tachidisritmie e l'ischemia miocardica).

Prove recenti suggeriscono che le tachidisritmie sono associate a esiti peggiori nei pazienti in terapia intensiva. Uno studio ha dimostrato che la somministrazione dell'agente beta-bloccante esmololo ha migliorato gli esiti emodinamici e la sopravvivenza nei pazienti con shock settico. Non è chiaro se un regime farmacologico vasoattivo che utilizza fenilefrina e vasopressina sarà associato a frequenze cardiache inferiori rispetto a un regime che utilizza noradrenalina ed epinefrina.

L'ipotesi dei ricercatori è che per i pazienti in terapia intensiva con shock, l'uso dei farmaci vasoattivi fenilefrina e vasopressina ridurrà le tachidisritmie rispetto alla noradrenalina e all'epinefrina. Per indagare su questa ipotesi, stiamo conducendo uno studio randomizzato controllato in doppio cieco che confronta fenilefrina e vasopressina rispetto a norepinefrina ed epinefrina in pazienti in terapia intensiva con shock che non risponde ai fluidi IV. Tutti i pazienti ricoverati nelle unità di terapia intensiva per adulti presso l'Università di Chicago saranno sottoposti a screening per l'idoneità.

I pazienti saranno randomizzati a ricevere fenilefrina (0,3-3,0 mcg/kg/minuto), con l'aggiunta di vasopressina (0,1-0,6 milliunità/kg/minuto) se è necessario un secondo vasopressore, o noradrenalina (da 0,03 a 0,3 mcg/kg /minuto), con l'aggiunta di epinefrina (da 0,03 a 0,3 mcg/kg/minuto) se è necessario un secondo vasopressore. Questi farmaci saranno miscelati e accecati dalla farmacia di ricerca. Solo il farmacista ricercatore conoscerà l'identità del particolare farmaco vasoattivo. Come da prassi standard corrente, il team medico incaricato del paziente determinerà la pressione arteriosa target.

In entrambi i gruppi, se due farmaci vasoattivi non sono adeguati per aumentare la pressione sanguigna al livello target, verrà aggiunta noradrenalina in aperto. Se tre farmaci vasoattivi sono inadeguati per aumentare la pressione sanguigna al livello target, verrà aggiunta adrenalina in aperto.

Ci sarà un periodo massimo di dodici ore dall'inizio del supporto vasoattivo standard, non in studio, durante il quale il paziente può essere acconsentito e arruolato. Ciò consentirà al gruppo di ricerca di contattare il paziente e/o la famiglia al fine di ottenere il consenso informato. Una volta randomizzati, tutti i pazienti verranno avviati al supporto vasoattivo del farmaco in studio al 50 percento della velocità di infusione massima. Il farmaco in studio verrà titolato per mantenere la pressione sanguigna e il farmaco iniziale non in studio verrà titolato. Il team primario dirigerà altri aspetti della cura del paziente.

Abbiamo in programma di esaminare i seguenti sottogruppi pre-specificati:

1. Pazienti che hanno ricevuto corticosteroidi durante la degenza in terapia intensiva rispetto a pazienti che non hanno ricevuto corticosteroidi durante la degenza in terapia intensiva
2. Pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra depressa (<40%) rispetto a pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra normale
3. Pazienti con malattia coronarica rispetto a pazienti senza malattia coronarica nota
4. Pazienti con diverse eziologie di shock (es. settico, cardiogeno, ipovolemico)