Vasoactieve geneesmiddelen op de intensive care

Shock, gedefinieerd door onvoldoende weefselperfusie, is een veelvoorkomend probleem bij ernstig zieke patiënten. De meeste patiënten die shock hebben, hebben hypotensie en dit wordt doorgaans in eerste instantie behandeld met intraveneuze vloeistofreanimatie bij patiënten die op vloeistof reageren. Als patiënten hypotensief blijven, worden ze doorgaans behandeld met vasoactieve medicatie. Vier van de veelgebruikte door de FDA goedgekeurde vasoactieve medicijnen zijn noradrenaline, fenylefrine, epinefrine en vasopressine. Afgezien van een onderzoek uit 2010 waarin noradrenaline werd vergeleken met dopamine, zijn er tot nu toe geen onderzoeken die hebben aangetoond dat een van de vier bovengenoemde vasoactieve medicijnen superieur is aan een andere. Dienovereenkomstig is de keuze van vasoactieve medicatie gebaseerd op de voorkeur van de individuele arts, zonder een resultaatgerelateerde bewijsbasis.

Twee van de vier bovengenoemde vasoactieve medicijnen (noradrenaline en epinefrine) hebben chronotrope effecten (d.w.z. de neiging om de hartslag te verhogen), terwijl de andere twee (fenylefrine en vasopressine) minder geneigd zijn tot chronotropie. De potentiële voordelen van de chronotrope effecten bij patiënten met shock (toename van het hartminuutvolume) worden tenietgedaan door de mogelijke nadelen (voorliefde voor tachydysritmieën en myocardischemie).

Recent bewijs suggereert dat tachydysrhythmieën geassocieerd zijn met slechtere uitkomsten bij IC-patiënten. Eén studie toonde aan dat toediening van de bètablokker esmolol de hemodynamische uitkomsten en overleving verbeterde bij patiënten met septische shock. Het is niet duidelijk of een vasoactief medicijnregime dat fenylefrine en vasopressine gebruikt, geassocieerd zal zijn met lagere hartslagen in vergelijking met een regime dat noradrenaline en epinefrine gebruikt.

De hypothese van de onderzoekers is dat voor IC-patiënten met shock het gebruik van de vasoactieve geneesmiddelen fenylefrine en vasopressine tachydysrhythmieën zal verminderen in vergelijking met noradrenaline en epinefrine. Om deze hypothese te onderzoeken, voeren we een gerandomiseerde dubbelblinde gecontroleerde studie uit waarin fenylefrine en vasopressine worden vergeleken met norepinefrine en epinefrine bij IC-patiënten met shock die niet reageren op IV-vloeistoffen. Alle patiënten die zijn opgenomen op de intensive care-afdelingen voor volwassenen van de Universiteit van Chicago, worden gescreend op geschiktheid.

Patiënten zullen worden gerandomiseerd om ofwel fenylefrine (0,3-3,0 mcg/kg/minuut), met toevoeging van vasopressine (0,1-0,6 milli-eenheden/kg/minuut) te krijgen als een tweede vasopressor nodig is, of norepinefrine (0,03 tot 0,3 mcg/kg). /minuut), met toevoeging van epinefrine (0,03 tot 0,3 mcg/kg/minuut) als een tweede vasopressor nodig is. Deze medicijnen worden gemengd en geblindeerd door de onderzoeksapotheek. Alleen de onderzoeksapotheker kent de identiteit van het specifieke vasoactieve medicijn. Volgens de huidige standaardpraktijk zal het medische team dat verantwoordelijk is voor de patiënt de doelbloeddruk bepalen.

Als in beide groepen twee vasoactieve geneesmiddelen niet voldoende zijn om de bloeddruk tot het streefniveau te verhogen, wordt open-label noradrenaline toegevoegd. Als drie vasoactieve geneesmiddelen onvoldoende zijn om de bloeddruk tot het streefniveau te verhogen, wordt open-label epinefrine toegevoegd.

Er zal een periode van maximaal twaalf uur zijn vanaf de start van standaard, niet-studie vasoactieve ondersteuning waarin de patiënt toestemming kan krijgen en kan worden ingeschreven. Hierdoor kan het onderzoeksteam contact opnemen met de patiënt en/of familie om geïnformeerde toestemming te verkrijgen. Eenmaal gerandomiseerd, zullen alle patiënten worden gestart met vasoactieve ondersteuning van het studiegeneesmiddel bij 50 procent van de maximale infusiesnelheid. Het onderzoeksgeneesmiddel wordt getitreerd om de bloeddruk op peil te houden en het initiële niet-onderzoeksgeneesmiddel wordt afgetitreerd. Het primaire team zal andere aspecten van de patiëntenzorg aansturen.

We zijn van plan de volgende vooraf gespecificeerde subgroepen te onderzoeken:

1. Patiënten die corticosteroïden kregen tijdens hun verblijf op de IC versus patiënten die geen corticosteroïden kregen tijdens hun verblijf op de IC
2. Patiënten met een onderdrukte linkerventrikel-ejectiefractie (< 40%) vs. patiënten met een normale linkerventrikel-ejectiefractie
3. Patiënten met coronaire hartziekte versus patiënten zonder bekende coronaire hartziekte
4. Patiënten met verschillende etiologieën van shock (d.w.z. septisch, cardiogeen, hypovolemisch)