Вазоактивные препараты в отделении интенсивной терапии

Шок, определяемый неадекватной перфузией тканей, является распространенной проблемой у пациентов в критическом состоянии. У большинства пациентов с шоком имеется гипотензия, и ее обычно лечат первоначально с помощью внутривенной инфузионной терапии у пациентов, реагирующих на введение жидкости. Если у пациентов сохраняется гипотензия, их обычно лечат вазоактивными препаратами. Четыре широко используемых вазоактивных препарата, одобренных FDA, — это норэпинефрин, фенилэфрин, адреналин и вазопрессин. Помимо исследования 2010 года, сравнивающего норэпинефрин с дофамином, на сегодняшний день нет исследований, которые показали бы, что одно из четырех вышеупомянутых вазоактивных препаратов превосходит другое. Соответственно, выбор вазоактивного препарата основывается на предпочтениях конкретного врача без доказательной базы, связанной с исходами.

Два из четырех вышеупомянутых вазоактивных препаратов (норэпинефрин и адреналин) обладают хронотропным действием (т.е. тенденцией к увеличению частоты сердечных сокращений), в то время как два других (фенилэфрин и вазопрессин) имеют меньшую склонность к хронотропному действию. Потенциальные преимущества хронотропных эффектов у пациентов с шоком (увеличение сердечного выброса) нивелируются потенциальными вредами (склонность к тахиаритмиям и ишемии миокарда).

Недавние данные свидетельствуют о том, что тахиаритмии связаны с худшими исходами у пациентов в ОИТ. Одно исследование показало, что введение бета-блокатора эсмолола улучшает гемодинамические исходы и выживаемость у пациентов с септическим шоком. Неясно, будет ли схема вазоактивных препаратов, в которой используются фенилэфрин и вазопрессин, быть связана с более низкой частотой сердечных сокращений по сравнению со схемой, в которой используются норэпинефрин и адреналин.

Гипотеза исследователей состоит в том, что для пациентов отделения интенсивной терапии с шоком использование вазоактивных препаратов фенилэфрина и вазопрессина уменьшит тахиаритмии по сравнению с норэпинефрином и адреналином. Чтобы проверить эту гипотезу, мы проводим рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование, сравнивающее фенилэфрин и вазопрессин с норэпинефрином и адреналином у пациентов ОИТ с шоком, который не поддается внутривенному введению жидкостей. Все пациенты, поступившие в отделения интенсивной терапии для взрослых в Чикагском университете, будут проверены на соответствие требованиям.

Пациенты будут рандомизированы для получения фенилэфрина (0,3–3,0 мкг/кг/мин) с добавлением вазопрессина (0,1–0,6 мЕД/кг/мин), если требуется второй вазопрессор, или норэпинефрина (0,03–0,3 мкг/кг). в минуту) с добавлением эпинефрина (0,03–0,3 мкг/кг/минуту), если требуется второй вазопрессор. Эти препараты будут смешаны и ослеплены исследовательской аптекой. Только фармацевт-исследователь будет знать название конкретного вазоактивного препарата. В соответствии с существующей стандартной практикой медицинская бригада, ответственная за пациента, определяет целевое артериальное давление.

В любой группе, если двух вазоактивных препаратов недостаточно для повышения артериального давления до целевого уровня, будет добавлен открытый норэпинефрин. Если трех вазоактивных препаратов недостаточно для повышения артериального давления до целевого уровня, будет добавлен адреналин.

С момента начала стандартной неисследуемой вазоактивной поддержки проходит период до двенадцати часов, в течение которого пациент может получить согласие и быть включенным в исследование. Это позволит исследовательской группе связаться с пациентом и/или его семьей, чтобы получить информированное согласие. После рандомизации всем пациентам будет начата вазоактивная поддержка исследуемым препаратом со скоростью 50 процентов от максимальной скорости инфузии. Исследуемый препарат будет титроваться для поддержания артериального давления, а исходный неисследуемый препарат будет титроваться. Основная команда будет руководить другими аспектами ухода за пациентами.

Мы планируем изучить следующие заранее определенные подгруппы:

1. Пациенты, получавшие кортикостероиды во время пребывания в отделении интенсивной терапии, по сравнению с пациентами, не получавшими кортикостероиды во время пребывания в отделении интенсивной терапии.
2. Пациенты со сниженной фракцией выброса левого желудочка (<40%) по сравнению с пациентами с нормальной фракцией выброса левого желудочка
3. Пациенты с ишемической болезнью сердца по сравнению с пациентами без известной ишемической болезни сердца
4. Пациенты с шоком различной этиологии (т. септическая, кардиогенная, гиповолемическая)