Vasoaktive legemidler på intensivavdelingen

Sjokk, definert av utilstrekkelig vevsperfusjon, er et vanlig problem hos kritisk syke pasienter. De fleste pasienter som har sjokk har hypotensjon, og dette behandles vanligvis initialt med intravenøs væskegjenoppliving hos pasienter som reagerer på væske. Hvis pasienter forblir hypotensive, behandles de vanligvis med vasoaktive medisiner. Fire av de vanligste FDA-godkjente vasoaktive medisinene er noradrenalin, fenylefrin, epinefrin og vasopressin. Bortsett fra en 2010-studie som sammenligner noradrenalin med dopamin, er det ingen studier til dags dato som har vist at en av de fire ovennevnte vasoaktive medisinene er overlegen en annen. Følgelig er valg av vasoaktiv medisin basert på individuelle leges preferanser, uten et resultatrelatert bevisgrunnlag.

To av de fire ovennevnte vasoaktive medisinene (norepinefrin og adrenalin) har kronotropiske effekter (dvs. tendensen til å øke hjertefrekvensen), mens de to andre (fenylefrin og vasopressin) har mindre tilbøyelighet til kronotropi. De potensielle fordelene med de kronotropiske effektene hos pasienter med sjokk (økende hjertevolum) oppveies av de potensielle skadene (forkjærlighet for tachydysrytmier og myokardiskemi).

Nyere bevis tyder på at takydysrytmier er assosiert med dårligere utfall hos ICU-pasienter. En studie viste at administrering av betablokkeringsmidlet esmolol forbedret hemodynamiske utfall og overlevelse hos pasienter med septisk sjokk. Det er ikke klart om et vasoaktivt legemiddelregime som bruker fenylefrin og vasopressin vil være assosiert med lavere hjertefrekvens sammenlignet med et diett som bruker noradrenalin og adrenalin.

Etterforskernes hypotese er at for ICU-pasienter med sjokk, vil bruken av de vasoaktive legemidlene fenylefrin og vasopressin redusere tachydysrhythmias sammenlignet med noradrenalin og epinefrin. For å undersøke denne hypotesen gjennomfører vi en randomisert dobbeltblind kontrollert studie som sammenligner fenylefrin og vasopressin vs. noradrenalin og epinefrin hos ICU-pasienter med sjokk som ikke reagerer på IV-væsker. Alle pasienter som legges inn på intensivavdelinger for voksne ved University of Chicago vil bli screenet for kvalifisering.

Pasienter vil bli randomisert til å motta enten fenylefrin (0,3-3,0 mcg/kg/minutt), med tillegg av vasopressin (0,1-0,6 millienheter/kg/minutt) hvis en andre vasopressor er nødvendig, eller noradrenalin (0,03 til 0,3 mcg/kg) /minutt), med tillegg av epinefrin (0,03 til 0,3 mcg/kg/minutt) hvis en ekstra vasopressor er nødvendig. Disse legemidlene vil bli blandet og blendet av forskningsapoteket. Bare forskningsfarmasøyten vil vite identiteten til det bestemte vasoaktive stoffet. I henhold til gjeldende standardpraksis vil det medisinske teamet som er ansvarlig for pasienten bestemme målblodtrykket.

I begge gruppene, hvis to vasoaktive legemidler ikke er tilstrekkelige til å heve blodtrykket til målnivået, vil åpent noradrenalin bli tilsatt. Hvis tre vasoaktive legemidler er utilstrekkelige til å heve blodtrykket til målnivået, vil åpen epinefrin bli tilsatt.

Det vil være inntil en tolv timers periode fra oppstart av standard, ikke-studie vasoaktiv støtte, hvor pasienten kan samtykke og innskrives. Dette vil tillate forskerteamet å kontakte pasienten og/eller familien for å få informert samtykke. Når de er randomisert, vil alle pasienter bli initiert på studiemedikamentets vasoaktive støtte ved 50 prosent av maksimal infusjonshastighet. Studiemedikamentet vil bli titrert for å opprettholde blodtrykket og det første ikke-studiemedikamentet vil bli titrert av. Primærteamet vil lede andre aspekter av pasientbehandlingen.

Vi planlegger å undersøke følgende forhåndsspesifiserte undergrupper:

1. Pasienter som fikk kortikosteroider under intensivoppholdet kontra pasienter som ikke fikk kortikosteroider under intensivoppholdet
2. Pasienter med deprimert venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (< 40 %) vs. pasienter med normal venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon
3. Pasienter med koronarsykdom vs pasienter uten kjent koronarsykdom
4. Pasienter med forskjellige etiologier for sjokk (dvs. septisk, kardiogent, hypovolemisk)