Vasoaktív gyógyszerek az intenzív osztályon

A sokk, amelyet a nem megfelelő szöveti perfúzió határoz meg, gyakori probléma kritikus állapotú betegeknél. A legtöbb sokkos betegnek hipotóniája van, és ezt általában kezdetben intravénás folyadék újraélesztéssel kezelik azoknál a betegeknél, akik folyadékérzékenyek. Ha a betegek hipotóniás állapotban maradnak, általában vazoaktív gyógyszerekkel kezelik őket. Az FDA által jóváhagyott vazoaktív gyógyszerek közül négy a noradrenalin, a fenilefrin, az epinefrin és a vazopresszin. Egy 2010-es kísérlettől eltekintve, amely a noradrenalint a dopaminnal hasonlította össze, a mai napig nem készült olyan tanulmány, amely a fent említett négy vazoaktív gyógyszer egyike jobbnak bizonyult a másiknál. Ennek megfelelően a vazoaktív gyógyszer kiválasztása az orvos egyéni preferenciáin alapul, az eredményekhez kapcsolódó bizonyítékok nélkül.

A fent említett négy vazoaktív gyógyszer közül kettőnek (noradrenalin és epinefrin) van kronotrop hatása (azaz hajlamos a szívfrekvencia növekedésére), míg a másik kettőnek (fenilefrin és vazopresszin) kevésbé hajlamos a kronotrópiára. A sokkban szenvedő betegek kronotróp hatásainak lehetséges előnyeit (növekvő perctérfogat) ellensúlyozzák a lehetséges káros hatások (tachydysrhythmiákra és szívizom-ischaemiára való hajlam).

A legújabb bizonyítékok arra utalnak, hogy a tachydysrhythmiák rosszabb kimenetelekkel járnak intenzív osztályos betegeknél. Egy tanulmány kimutatta, hogy az esmolol béta-blokkoló szer alkalmazása javította a hemodinamikai eredményeket és a túlélést szeptikus sokkban szenvedő betegeknél. Nem világos, hogy a fenilefrint és vazopresszint tartalmazó vazoaktív gyógyszeres kezelés alacsonyabb pulzusszámmal jár-e, mint a noradrenalint és adrenalint használó kezelési rend.

A kutatók hipotézise szerint a sokkos intenzív osztályos betegeknél a fenilefrin és a vazopresszin vazoaktív szerek alkalmazása csökkenti a tachydysrhythmiákat a noradrenalinhoz és adrenalinhoz képest. Ennek a hipotézisnek a vizsgálatára egy randomizált, kettős vak, kontrollos vizsgálatot végzünk, amelyben a fenilefrin és a vazopresszin, illetve a noradrenalin és adrenalin hatását hasonlítják össze olyan intenzív osztályos betegeknél, akiknek sokkos állapota nem reagál az intravénás folyadékokra. A Chicagói Egyetem felnőtt intenzív osztályaira felvett összes beteget átvizsgálják a jogosultság szempontjából.

A betegeket véletlenszerűen úgy osztják be, hogy kapjanak fenilefrint (0,3-3,0 mcg/kg/perc), vazopresszin (0,1-0,6 milliegység/kg/perc) hozzáadásával, ha egy második vazopresszorra van szükség, vagy noradrenalint (0,03-0,3 mcg/kg) /perc), epinefrin hozzáadásával (0,03-0,3 mcg/kg/perc), ha második vazopresszorra van szükség. Ezeket a gyógyszereket a kutatópatika keveri össze és vakítja. Csak a kutató gyógyszerész tudja az adott vazoaktív gyógyszer kilétét. A jelenlegi általános gyakorlat szerint a páciensért felelős orvosi csoport határozza meg a cél vérnyomást.

Ha bármelyik csoportban két vazoaktív gyógyszer nem képes a vérnyomást a célszintre emelni, nyílt elrendezésű noradrenalin kerül hozzáadásra. Ha három vazoaktív gyógyszer nem elegendő a vérnyomás célszintre történő emeléséhez, nyílt elrendezésű epinefrint adnak hozzá.

A standard, nem tanulmányi vazoaktív támogatás megkezdésétől számított legfeljebb tizenkét óra elteltével a beteg beleegyezését és felvételét kérheti. Ez lehetővé teszi a kutatócsoport számára, hogy kapcsolatba léphessen a pácienssel és/vagy családjával, hogy tájékozott beleegyezést kapjon. A véletlen besorolást követően minden beteget a maximális infúziós sebesség 50%-ával kezdenek el a vizsgálati gyógyszer vazoaktív támogatásával. A vizsgálati gyógyszert titrálják a vérnyomás fenntartása érdekében, és a kezdeti, nem vizsgálati gyógyszert letitrálják. Az elsődleges csapat irányítja a betegellátás egyéb aspektusait.

A következő előre meghatározott alcsoportokat tervezzük megvizsgálni:

1. Azok a betegek, akik intenzív osztályon tartózkodásuk alatt kortikoszteroidot kaptak, szemben azokkal a betegekkel, akik nem kaptak kortikoszteroidot intenzív osztályos tartózkodásuk alatt
2. A depressziós bal kamrai ejekciós frakcióval rendelkező betegek (< 40%) szemben a normál bal kamrai ejekciós frakcióval rendelkező betegek
3. Koszorúér-betegségben szenvedő betegek vs. ismert koszorúér-betegségben nem szenvedő betegek
4. A sokk különböző etiológiájában szenvedő betegek (pl. szeptikus, kardiogén, hipovolémiás)