Drogas Vasoativas em Unidade de Terapia Intensiva

O choque, definido pela perfusão tissular inadequada, é um problema comum em pacientes críticos. A maioria dos pacientes em choque tem hipotensão e isso é geralmente tratado inicialmente com ressuscitação com fluidos intravenosos em pacientes responsivos a fluidos. Se os pacientes permanecerem hipotensos, eles geralmente são tratados com medicamentos vasoativos. Quatro dos medicamentos vasoativos comumente usados ​​aprovados pela FDA são norepinefrina, fenilefrina, epinefrina e vasopressina. Além de um estudo de 2010 comparando a norepinefrina à dopamina, não há estudos até o momento que mostrem que um dos quatro medicamentos vasoativos mencionados acima seja superior a outro. Consequentemente, a escolha da medicação vasoativa é baseada na preferência individual do médico, sem uma base de evidências relacionada aos resultados.

Dois dos quatro medicamentos vasoativos mencionados acima (norepinefrina e epinefrina) têm efeitos cronotrópicos (isto é, tendência a aumentar a frequência cardíaca), enquanto os outros dois (fenilefrina e vasopressina) têm menos propensão à cronotropia. Os potenciais benefícios dos efeitos cronotrópicos em pacientes com choque (aumento do débito cardíaco) são compensados ​​pelos potenciais prejuízos (predileção por taquidisritmias e isquemia miocárdica).

Evidências recentes sugerem que as taquidisritmias estão associadas a piores desfechos em pacientes de UTI. Um estudo demonstrou que a administração do agente betabloqueador esmolol melhorou os resultados hemodinâmicos e a sobrevida em pacientes com choque séptico. Não está claro se um regime de drogas vasoativas que utiliza fenilefrina e vasopressina estará associado a frequências cardíacas mais baixas em comparação com um regime que utiliza norepinefrina e epinefrina.

A hipótese dos pesquisadores é que, para pacientes em choque em UTI, o uso das drogas vasoativas fenilefrina e vasopressina reduzirá as taquidisritmias quando comparado à norepinefrina e epinefrina. Para investigar essa hipótese, estamos conduzindo um estudo randomizado duplo-cego controlado comparando fenilefrina e vasopressina versus norepinefrina e epinefrina em pacientes de UTI com choque que não responde a fluidos IV. Todos os pacientes internados nas unidades de terapia intensiva para adultos da Universidade de Chicago serão selecionados para elegibilidade.

Os pacientes serão randomizados para receber fenilefrina (0,3-3,0 mcg/kg/minuto), com adição de vasopressina (0,1-0,6 miliunidades/kg/minuto) se um segundo vasopressor for necessário, ou norepinefrina (0,03 a 0,3 mcg/kg /minuto), com adição de epinefrina (0,03 a 0,3 mcg/kg/minuto) se um segundo vasopressor for necessário. Essas drogas serão misturadas e cegas pela farmácia de pesquisa. Somente o farmacêutico pesquisador saberá a identidade da droga vasoativa específica. De acordo com a prática padrão atual, a equipe médica responsável pelo paciente determinará a pressão arterial alvo.

Em qualquer um dos grupos, se duas drogas vasoativas não forem adequadas para elevar a pressão arterial ao nível alvo, será adicionada norepinefrina aberta. Se três drogas vasoativas forem inadequadas para elevar a pressão arterial ao nível alvo, será adicionada epinefrina aberta.

Haverá um período de até doze horas a partir do início do suporte vasoativo padrão, fora do estudo, durante o qual o paciente poderá ser consentido e inscrito. Isso permitirá que a equipe de pesquisa entre em contato com o paciente e/ou família para obter o consentimento informado. Uma vez randomizados, todos os pacientes serão iniciados no suporte vasoativo da droga do estudo a 50 por cento da taxa de infusão máxima. O fármaco do estudo será titulado para manter a pressão arterial e o fármaco inicial não pertencente ao estudo será titulado. A equipe principal direcionará outros aspectos do atendimento ao paciente.

Planejamos examinar os seguintes subgrupos pré-especificados:

1. Pacientes que receberam corticosteroides durante a internação na UTI versus pacientes que não receberam corticosteroides durante a internação na UTI
2. Pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo deprimida (< 40%) versus pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo normal
3. Pacientes com doença arterial coronariana versus pacientes sem doença arterial coronariana conhecida
4. Pacientes com diferentes etiologias de choque (i.e. séptico, cardiogênico, hipovolêmico)