Laparoskopie Hellerova myotomie s fundoplikací vs. Perorální endoskopická myotomie (POEM)

Achalázie je porucha benigní motoriky jícnu, která je charakterizována selháním relaxace dolního jícnového svěrače (LES) v reakci na polykání spojené s nedostatečnou peristaltikou těla jícnu. Jeho nejčastějším klinickým projevem je dysfagie a příležitostně bolest na hrudi, regurgitace, aspirační pneumonie a ztráta hmotnosti, což má velký dopad na každodenní aktivity a kvalitu života postižených jedinců.

Epidemiologická data ukazují incidenci ve Spojených státech a Evropě přibližně 1/200 000 a nebyla pozorována žádná predilekce k pohlaví, věkové skupině (průměrně mezi 25 a 60 lety) ani žádné jiné demografické skupině. V Brazílii je incidence přibližně 7-13/100 000 obyvatelé .

Velká část pacientů se symptomatickou achalázií vyžaduje pro diagnostiku další testy. Endoskopie (EDA), přestože je považována za hlavní test pro počáteční hodnocení dysfagie, představuje vážná omezení pro hodnocení motility jícnu, zejména v časných stádiích. Některé kontrastní studie, zdůrazňující Esofagogram barium (DSE), poskytují další anatomické nálezy jako tvar a velikost jícnu a také funkční: peristaltiku, funkci LES a clearance bolusu přes esophagogastrickou junkci (TEG). Další užitečnou metodou diagnostiky je jícnová manometrie s charakteristikou (Chicagská klasifikace distálních poruch motility jícnu): aperistaltika těla jícnu a neschopnost uvolnit LES, v současnosti nejlépe charakterizovanou manometrií s vysokým rozlišením.

Idiopatická achalázie je omezena na jícen a nemá stanovenou etiologii, přičemž nejpravděpodobnější hypotézou je ageneze myenterického plexu nebo virové infekce, zejména herpes simplex (HSV-1). V Brazílii sekundární achalázie způsobená Chagasovou chorobou převážně mezi jinými etiologiemi zahrnuje, ale je vyjádřena primárně systémovým onemocněním s postižením jícnu. Infikovaní pacienti Typanossoma cruzi, původce Chagasovy choroby, má 7–10 % postižení jícnu a vzhledem k jeho chronické povaze je nejčastějším klinickým projevem megaesophagus v různé míře.

V současné době se uvažuje o kurativní léčbě achalázie, přičemž primárním terapeutickým cílem je úleva od dysfagie a je nucena uvolnit LES endoskopií nebo operací. Nejčastěji používanou endoskopickou léčbou je tedy nucená dilatace kardie a botulotoxin. Laparoskopická Hellerova myotomie s antirefluxním postupem s terapií je považována za „zlatý standard“ pro vynikající výsledky a minimální invazivitu. V současné době je pneumatická dilatace a chirurgická léčba Hellerovou myotomií s fundoplikací silně spojena s nejlepšími dostupnými terapeutickými možnostmi.

Mnoho studií potvrdilo účinnost pneumatické dilatace v některých případech přesahující 90 %, ale s omezením potřeby sériových dilatací, hlavní komplikací je perforace, kolem 8 %.

Se zavedením miniinvazivní chirurgie nabyl chirurgický přístup velký klinický význam, zejména u laparoskopické Hellerovy myotomie s antirefluxní chlopní (fundoplikace). S mírou úspěšnosti pohybující se v nedávných studiích mezi 89 a 100 % poskytují ve srovnání s pneumatickou dilatací trvalejší úlevu od příznaků bez nutnosti dalších zásahů.

V posledních letech možnost využití endoluminálního přístupu v léčbě pacientů s achalázií prostřednictvím techniky původně popsané jako translumenální endoskopická chirurgie s přirozenými otvory ( NOTES) a pokračující pokroky v submukózní disekci umožnily souběžný vývoj nového přístupu popsaného jako periorální endoskopická myotomie . V roce 2007 Pasricha et al popsali proveditelnost endoskopické myotomie jícnu přes submukózní tunel původně na zvířecím modelu. První provedení tohoto postupu u lidí popsali Inoue et al v roce 2010, kdy zavedli koncept transluminální endoskopické chirurgie přes přirozené otvory s cílem minimalizovat trauma a veškerý stres vyplývající z otevřeného chirurgického výkonu. Tito autoři nazývají postup jako POEM (Per Oral Endoscopic myotomy).

CÍL Primárním cílem tohoto protokolu je porovnat účinnost mezi chirurgickým přístupem prostřednictvím laparoskopické myotomie s Hellerovou myotomií spojenou s fundoplikací a endoskopickou perorální (POEM) v léčbě pacientů s achalázií bez ohledu na její etiologii.