Laparoskopi Heller Myotomi Med Fundoplication Associated Versus Peroral Endoscopic Myotomi (DIGT)

Achalasia er en lidelse godartet esophageal motor, som er preget av manglende avslapping av den nedre esophageal sphincter (LES) som svar på svelging assosiert med mangel på peristaltikk av esophageal kroppen. Den vanligste kliniske presentasjonen er dysfagi, og av og til brystsmerter, oppstøt, aspirasjonspneumoni og vekttap, noe som resulterer i stor innvirkning på daglige aktiviteter og livskvaliteten til berørte individer.

Epidemiologiske data viser en forekomst i USA og Europa, omtrent 1/200.000 og ingen forkjærlighet for kjønn, aldersgruppe (gjennomsnittlig mellom 25 og 60 år) ble observert, så vel som noen annen demografisk gruppe. I Brasil er forekomsten omtrentlig 7-13/100.000 innbyggere.

En stor andel av pasienter med symptomatisk akalasi krever ytterligere tester for diagnose. Endoskopi (EDA) til tross for å bli sett på som en viktig test for innledende evaluering av dysfagi, presenterer alvorlige begrensninger for å evaluere esophageal motilitet, spesielt i tidlige stadier. Noen kontraststudier, som fremhever Esophagogram barium (DSE), gir ytterligere anatomiske funn som esophageal form og størrelse, så vel som funksjonelle: peristaltikk, LES-funksjonen og bolusclearance gjennom esophagogastric junction (TEG). En annen nyttig metode for diagnose er esophageal manometri, med karakteristisk (Chicago Classification of Distal Esophageal Motility Disorders): aperistalsis av esophageal kroppen og manglende avslapping av LES, for tiden best karakterisert ved High Resolution Manometry.

Idiopatisk akalasi er begrenset til spiserøret og har ingen etablert etiologi, med agenesis av myenteric plexus eller virusinfeksjoner, spesielt herpes simplex (HSV-1), den mest sannsynlige hypotesen. I Brasil involverer sekundær akalasi forårsaket av Chagas sykdom, hovedsakelig blant andre etiologier, men uttrykkes primært systemisk sykdom med esophageal involvering. Infiserte pasienter Typanossoma cruzi, årsaken til Chagas sykdom, har 7-10 % esophageal involvering, og på grunn av sin kroniske natur er den vanligste kliniske presentasjonen megaøsofagus, i varierende grad.

Det er for tiden ansett som kurativ behandling for akalasi, der lindring av dysfagi er det primære terapeutiske målet og er tvunget til å slappe av LES ved endoskopi eller kirurgi. Derfor er de mest brukte endoskopiske behandlingene tvungen dilatasjon av cardia og botulinumtoksin. Laparoskopisk Heller-myotomi med antirefluksprosedyre med terapi anses som "gullstandard" på grunn av utmerkede resultater og minimal invasivitet. For tiden er pneumatisk dilatasjon og kirurgisk behandling med Heller myotomi med fundoplikasjon sterkt assosiert med de beste tilgjengelige terapeutiske alternativene.

Mange studier har validert effekten av pneumatisk dilatasjon i noen tilfeller over 90 %, men med begrenset behov for serielle dilatasjoner, er hovedkomplikasjonen perforering, rundt 8 %.

Med introduksjonen av minimalt invasiv kirurgi har kirurgisk tilnærming fått stor klinisk betydning, spesielt for laparoskopisk Heller-myotomi med antirefluksventil (fundoplikasjon). Med en suksessrate som varierer mellom 89 og 100 % i nyere studier, gir en mer varig lindring av symptomene uten behov for ytterligere intervensjoner, sammenlignet med pneumatisk dilatasjon.

De siste årene har muligheten for å bruke endoluminal tilgang i behandlingen av achalasiapasienter gjennom teknikken som opprinnelig ble beskrevet som Natural orifices Translumenal Endoscopic Surgery (NOTERS) og kontinuerlige fremskritt innen submukosal disseksjon muliggjort samtidig utvikling av en ny tilnærming beskrevet som perioral endoskopisk myotomi. I 2007 beskrev Pasricha et al. gjennomførbarheten av endoskopisk esophageal myotomi gjennom en submukosal tunnel først i en dyremodell. Den første utførelsen av denne prosedyren hos mennesker ble beskrevet av Inoue et al., i 2010, og introduserte konseptet transluminal endoskopisk kirurgi gjennom naturlige åpninger, med mål om å minimere traumer og all stress som følge av åpen kirurgisk prosedyre. Disse forfatterne kaller prosedyren som POEM (per oral endoskopisk myotomi).

MÅL Det primære målet med denne protokollen er å sammenligne effektiviteten mellom kirurgisk tilnærming gjennom laparoskopisk myotomi med fundoplikasjonsassosiert Heller-myotomi og endoskopisk peroral (POEM) i behandlingen av pasienter med achalasia uavhengig av dens etiologi.