Miotomía laparoscópica de Heller con funduplicatura asociada versus miotomía endoscópica peroral (POEM)

La acalasia es un trastorno motor esofágico benigno, que se caracteriza por la falta de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) en respuesta a la deglución asociada con la falta de peristaltismo del cuerpo esofágico. Su presentación clínica más común es la disfagia, y ocasionalmente dolor torácico, regurgitación, neumonía por aspiración y pérdida de peso, lo que tiene un gran impacto en las actividades diarias y la calidad de vida de los individuos afectados.

Los datos epidemiológicos muestran una incidencia en Estados Unidos y Europa, aproximadamente 1/200.000 y no se observó predilección por sexo, grupo de edad (media entre 25 y 60 años), así como cualquier otro grupo demográfico. En Brasil, la incidencia es de aproximadamente 7-13/100.000 habitantes

Una gran proporción de pacientes con acalasia sintomática requieren pruebas adicionales para el diagnóstico. La endoscopia (EDA) a pesar de ser considerada como una prueba importante para la evaluación inicial de la disfagia, presenta serias limitaciones para evaluar la motilidad esofágica, especialmente en etapas tempranas. Algunos estudios contrastados, destacándose el Esofagograma de bario (DSE), aportan hallazgos anatómicos adicionales como la forma y tamaño esofágico, así como funcionales: peristalsis, función del EEI y aclaramiento del bolo a través de la unión esofagogástrica (TEG). Otro método útil de diagnóstico es la manometría esofágica, con la característica (Clasificación de Chicago de los trastornos de la motilidad esofágica distal): aperistalsis del cuerpo esofágico y falta de relajación del EEI, actualmente mejor caracterizada por manometría de alta resolución.

La acalasia idiopática se limita al esófago y no tiene una etiología establecida, con agenesia del plexo mientérico o infecciones virales, en particular el herpes simple (HSV-1), la hipótesis más probable. En Brasil, la acalasia secundaria causada por la enfermedad de Chagas predominantemente entre otras etiologías, involucra pero se expresa principalmente como enfermedad sistémica con compromiso esofágico. Los pacientes infectados por Typanossoma cruzi, agente causal de la enfermedad de Chagas, presentan afectación esofágica en un 7-10 %, y debido a su carácter crónico la presentación clínica más frecuente es el megaesófago, en diversos grados.

Actualmente se considera un tratamiento curativo para la acalasia, siendo el alivio de la disfagia el principal objetivo terapéutico y se obliga a relajar el EEI mediante endoscopia o cirugía. Así, los tratamientos endoscópicos más utilizados son la dilatación forzada del cardias y la toxina botulínica. La miotomía laparoscópica de Heller con procedimiento antirreflujo con terapia se considera el "estándar de oro" debido a sus excelentes resultados y mínima invasividad. Actualmente, la dilatación neumática y el tratamiento quirúrgico con miotomía de Heller con fundoplicatura están fuertemente asociados con las mejores opciones terapéuticas disponibles.

Numerosos estudios han validado la eficacia de la dilatación neumática superando en algunos casos el 90%, pero con la limitación de la necesidad de dilataciones seriadas, siendo la principal complicación la perforación, en torno al 8%.

Con la introducción de la cirugía mínimamente invasiva, el abordaje quirúrgico ha ganado gran importancia clínica, especialmente para la miotomía de Heller laparoscópica con válvula antirreflujo (funduplicatura). Con una tasa de éxito que oscila entre el 89 y el 100% en estudios recientes, proporcionan un alivio de los síntomas más duradero sin necesidad de intervenciones adicionales, en comparación con la dilatación neumática.

En los últimos años, la posibilidad de utilizar el acceso endoluminal en el tratamiento de pacientes con acalasia mediante la técnica originalmente descrita como Cirugía Endoscópica Transluminal por Orificios Naturales (NOTES) y los continuos avances en la disección submucosa ha permitido el desarrollo concomitante de un nuevo abordaje denominado cirugía endoscópica perioral. miotomía En 2007, Pasricha et al , describieron la viabilidad de la miotomía esofágica endoscópica a través de un túnel submucoso inicialmente en un modelo animal . La primera realización de este procedimiento en humanos fue descrita por Inoue et al, en 2010, introduciendo el concepto de cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales, con el objetivo de minimizar el trauma y todo el estrés resultante del procedimiento quirúrgico abierto. Estos autores denominan al procedimiento como POEM (Per Oral Endoscopic myotomy).

OBJETIVO El objetivo principal de este protocolo es comparar la eficacia entre el abordaje quirúrgico mediante miotomía laparoscópica con funduplicatura asociada a miotomía de Heller y peroral endoscópica (POEM) en el tratamiento de pacientes con acalasia independientemente de su etiología.