Laparoskopowa miotomia Hellera z fundoplikacją w porównaniu z przezustną miotomią endoskopową (POEM)

Achalazja jest łagodnym zaburzeniem motorycznym przełyku, które charakteryzuje się brakiem rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku (LES) w odpowiedzi na połykanie, związanym z brakiem perystaltyki trzonu przełyku. Jej najczęstszym objawem klinicznym jest dysfagia, a czasami ból w klatce piersiowej, zarzucanie pokarmu, zachłystowe zapalenie płuc i utrata masy ciała, co ma duży wpływ na codzienne czynności i jakość życia chorych.

Dane epidemiologiczne wskazują na zapadalność w Stanach Zjednoczonych i Europie na poziomie około 1/200 000 i nie zaobserwowano predylekcji ze względu na płeć, grupę wiekową (średnia od 25 do 60 lat) oraz jakąkolwiek inną grupę demograficzną. W Brazylii zapadalność wynosi około 7-13/100 000 mieszkańcy .

Duża część pacjentów z objawową achalazją wymaga dodatkowych badań diagnostycznych. Endoskopia (EDA) mimo że uważana jest za podstawowe badanie do wstępnej oceny dysfagii, ma poważne ograniczenia w ocenie motoryki przełyku, zwłaszcza we wczesnych stadiach. Niektóre badania kontrastowe, podkreślające Esophagogram barium (DSE), dostarczają dodatkowych danych anatomicznych, takich jak kształt i rozmiar przełyku, a także czynnościowych: perystaltyki, funkcji LES i klirensu bolusa przez połączenie przełykowo-żołądkowe (TEG). Inną przydatną metodą diagnostyczną jest manometria przełyku, charakteryzująca się (klasyfikacja chicagowska dystalnych zaburzeń motoryki przełyku): aperystaltyką trzonu przełyku i brakiem rozluźnienia LES, obecnie najlepiej charakteryzowaną przez manometrię wysokiej rozdzielczości.

Achalazja idiopatyczna ogranicza się do przełyku i nie ma ustalonej etiologii, a najbardziej prawdopodobną hipotezą jest agenezja splotu mięśniówki jelitowej lub infekcje wirusowe, zwłaszcza opryszczka zwykła (HSV-1). W Brazylii wtórna achalazja spowodowana chorobą Chagasa, głównie wśród innych etiologii, obejmuje, ale jest przede wszystkim wyrażana, jako choroba ogólnoustrojowa z zajęciem przełyku. Zakażeni pacjenci Typanossoma cruzi, czynnik sprawczy choroby Chagasa, 7-10% ma zajęcie przełyku, a ze względu na jego przewlekły charakter najczęstszym objawem klinicznym jest przełyk olbrzymi, w różnym stopniu.

Obecnie rozważane jest leczenie lecznicze achalazji, przy czym głównym celem terapeutycznym jest złagodzenie dysfagii, a rozluźnienie LES jest wymuszane przez endoskopię lub zabieg chirurgiczny. Dlatego najczęściej stosowanymi zabiegami endoskopowymi są wymuszone poszerzenie wpustu i toksyna botulinowa. Laparoskopowa miotomia Hellera z zabiegiem antyrefluksowym z terapią jest uważana za „złoty standard” ze względu na doskonałe wyniki i minimalną inwazyjność. Obecnie pneumatyczna dylatacja i leczenie chirurgiczne miotomią Hellera z fundoplikacją są silnie kojarzone z najlepszymi dostępnymi opcjami terapeutycznymi.

W wielu badaniach potwierdzono skuteczność poszerzania pneumatycznego w niektórych przypadkach przekraczającą 90%, ale przy ograniczeniu konieczności wykonywania kolejnych poszerzań, których głównym powikłaniem jest perforacja, do około 8%.

Wraz z wprowadzeniem chirurgii małoinwazyjnej podejście chirurgiczne zyskało duże znaczenie kliniczne, zwłaszcza w przypadku laparoskopowej miotomii Hellera z zastawką antyrefluksową (fundoplikacja). Ze wskaźnikiem powodzenia wynoszącym od 89 do 100% w ostatnich badaniach, zapewnia trwalszą ulgę w objawach bez potrzeby dodatkowych interwencji, w porównaniu z rozszerzeniem pneumatycznym.

W ostatnich latach możliwość zastosowania dostępu wewnątrznaczyniowego w leczeniu pacjentów z achalazją techniką pierwotnie opisaną jako Natural Orifices Translumenal Endoscopic Surgery (UWAGI) oraz ciągły postęp w dyssekcji podśluzówkowej umożliwił równoczesny rozwój nowego podejścia określanego jako perioral endoscopic miotomia. W 2007 roku Pasricha i wsp. opisali wykonalność endoskopowej miotomii przełyku przez tunel podśluzówkowy początkowo na modelu zwierzęcym. Pierwsze wykonanie tej procedury u ludzi zostało opisane przez Inoue i wsp. w 2010 r., wprowadzając koncepcję chirurgii endoskopowej przezświatłowej przez naturalne otwory, w celu zminimalizowania urazu i całego stresu wynikającego z zabiegu otwartego. Autorzy ci nazywają tę procedurę POEM (Per Oral Endoscopic miotomy).

CEL Podstawowym celem niniejszego protokołu jest porównanie skuteczności dostępu chirurgicznego poprzez miotomię laparoskopową z fundoplikacją miotomii Hellera i endoskopową metodą przezustną (POEM) w leczeniu pacjentów z achalazją niezależnie od jej etiologii.