Laparoskopi Heller Myotomi Med Fundoplication Associated Versus Peroral Endoscopic Myotomi (DIGT)

Achalasia er en lidelse godartet esophageal motor, som er karakteriseret ved manglende afspænding af den nedre esophageal sphincter (LES) som reaktion på synke forbundet med manglende peristaltik af esophageal krop. Dens mest almindelige kliniske præsentation er dysfagi og lejlighedsvis brystsmerter, opstød, aspirationslungebetændelse og vægttab, hvilket resulterer i en stor indvirkning på de berørte personers daglige aktiviteter og livskvalitet.

Epidemiologiske data viser en forekomst i USA og Europa, ca. 1/200.000, og ingen forkærlighed for køn, aldersgruppe (gennemsnit mellem 25 og 60 år) blev observeret, såvel som nogen anden demografisk gruppe. I Brasilien er forekomsten cirka 7-13/100.000 indbyggere .

En stor del af patienter med symptomatisk akalasi kræver yderligere tests for diagnosticering. Endoskopi (EDA) på trods af at blive betragtet som en vigtig test til indledende evaluering af dysfagi, præsenterer alvorlige begrænsninger for at evaluere esophageal motilitet, især i tidlige stadier. Nogle kontrastundersøgelser, der fremhæver esophagogram barium (DSE), giver yderligere anatomiske fund som esophageal form og størrelse, såvel som funktionelle: peristaltik, LES-funktionen og bolusclearance gennem esophagogastric junction (TEG). En anden nyttig metode til diagnose er esophageal manometri, med karakteristisk (Chicago Classification of Distal Esophageal Motility Disorders): aperistalsis i esophageal kroppen og manglende afslapning af LES, som i øjeblikket er bedst karakteriseret ved højopløsningsmanometri.

Idiopatisk achalasia er begrænset til spiserøret og har ingen etableret ætiologi, med agenesis af plexus myentericum eller virale infektioner, især herpes simplex (HSV-1), den mest sandsynlige hypotese. I Brasilien involverer den sekundære akalasi forårsaget af Chagas sygdom, overvejende blandt andre ætiologier, men udtrykkes primært systemisk sygdom med esophageal involvering. Inficerede patienter Typanossoma cruzi, årsagen til Chagas sygdom, 7-10 % har esophageal involvering, og på grund af sin kroniske karakter er den mest almindelige kliniske præsentation megaøsofagus, i varierende grad.

Der betragtes i øjeblikket som helbredende behandling for akalasi, hvor dysfagilindring er det primære terapeutiske mål og er tvunget til at slappe af LES ved endoskopi eller kirurgi. Således er de mest almindeligt anvendte endoskopiske behandlinger tvungen dilatation af cardia og botulinumtoksin. Laparoskopisk Heller-myotomi med antirefluksprocedure med terapi betragtes som "guldstandard" på grund af fremragende resultater og minimal invasivitet. I øjeblikket er pneumatisk dilatation og kirurgisk behandling med Heller myotomi med fundoplikation stærkt forbundet med de bedste tilgængelige terapeutiske muligheder.

Mange undersøgelser har valideret effektiviteten af ​​pneumatisk udvidelse i nogle tilfælde, der overstiger 90 %, men med begrænsningen af ​​behovet for serielle udvidelser, hvor hovedkomplikationen er perforering, omkring 8 %.

Med introduktionen af ​​minimalt invasiv kirurgi har den kirurgiske tilgang fået stor klinisk betydning, især for laparoskopisk Heller-myotomi med antirefluksklap (fundoplikation). Med en succesrate på mellem 89 og 100 % i nyere undersøgelser, giver en mere varig lindring af symptomer uden behov for yderligere indgreb sammenlignet med pneumatisk dilatation.

I de senere år har muligheden for at bruge endoluminal adgang til behandling af achalasiapatienter gennem den teknik, der oprindeligt blev beskrevet som Natural orifices Translumenal Endoscopic Surgery (NOTER) og fortsatte fremskridt i den submucosale dissektion muliggjort den samtidige udvikling af en ny tilgang beskrevet som perioral endoskopisk myotomi. I 2007 beskrev Pasricha et al., gennemførligheden af ​​endoskopisk esophageal myotomi gennem en submucosal tunnel oprindeligt i en dyremodel. Den første udførelse af denne procedure hos mennesker blev beskrevet af Inoue et al. i 2010, der introducerede begrebet transluminal endoskopisk kirurgi gennem naturlige åbninger med det formål at minimere traumet og al den stress, der følger af åben kirurgisk procedure. Disse forfattere kalder proceduren som POEM (per oral endoskopisk myotomi).

MÅL Det primære formål med denne protokol er at sammenligne effektiviteten mellem kirurgisk tilgang gennem laparoskopisk myotomi med fundoplikationsassocieret Heller-myotomi og endoskopisk peroral (POEM) i behandlingen af ​​patienter med achalasia uanset dets ætiologi.