Laparoszkópia Heller myotomia fundoplikációval összefüggő versus perorális endoszkópos myotomia (POEM)

Az achalasia egy jóindulatú nyelőcsőmotor-rendellenesség, amelyre az jellemző, hogy az alsó nyelőcső-záróizom (LES) nem ellazul a nyelés hatására, ami a nyelőcső testének perisztaltikája hiányával jár. Leggyakoribb klinikai megjelenése a dysphagia, és esetenként mellkasi fájdalom, regurgitáció, aspirációs tüdőgyulladás és fogyás, ami nagymértékben befolyásolja az érintett egyének napi tevékenységét és életminőségét.

Epidemiológiai adatok azt mutatják, hogy az Egyesült Államokban és Európában az előfordulási gyakoriság körülbelül 1/200 000, és nem figyeltek meg a nemre, korcsoportra (átlagosan 25 és 60 év közöttiekre), valamint bármely más demográfiai csoportra való hajlamot. Brazíliában az előfordulás körülbelül 7-13/100 000 lakosok .

A tünetekkel járó achalasiában szenvedő betegek nagy része további vizsgálatokat igényel a diagnózishoz. Annak ellenére, hogy az endoszkópia (EDA) a dysphagia kezdeti értékelésének fő tesztje, komoly korlátokat jelent a nyelőcső motilitás értékelésében, különösen a korai szakaszban. Egyes kontrasztvizsgálatok, amelyek kiemelik az Esophagogram báriumot (DSE), további anatómiai eredményeket adnak, mint a nyelőcső alakja és mérete, valamint funkcionális: perisztaltika, LES funkció és bolus clearance a nyelőcső-gasztrikus junction (TEG) révén. Egy másik hasznos diagnosztikai módszer a nyelőcső manometria, amelynek jellemzője (a distalis nyelőcső motilitási rendellenességeinek chicagói osztályozása): a nyelőcső testének aperistalsis és a LES ellazításának elmulasztása, amelyet jelenleg legjobban a nagy felbontású manometria jellemez.

Az idiopátiás achalasia a nyelőcsőre korlátozódik, és nincs megalapozott etiológiája. A legvalószínűbb hipotézis a myentericus plexus vagy vírusfertőzések, különösen a herpes simplex (HSV-1) kialakulása. Brazíliában a Chagas-betegség által okozott másodlagos achalasia elsősorban más etiológiák mellett magában foglal, de elsősorban a nyelőcső érintettségével járó szisztémás betegséget fejezi ki. A Chagas-kór kórokozója, a Typanossoma cruzi fertőzött betegek 7-10%-a nyelőcső érintett, és krónikus jellege miatt a leggyakoribb klinikai megjelenés a megaesophagus, változó mértékben.

Jelenleg az achalasia gyógyító kezelését tartják számon, a dysphagia enyhítése az elsődleges terápiás cél, és endoszkópiával vagy műtéttel kénytelen ellazítani a LES-t. Így a leggyakrabban alkalmazott endoszkópos kezelések a cardia kényszertágítása és a botulinum toxin. A laparoszkópos Heller myotomia antireflux eljárással terápiával "arany standardnak" számít a kiváló eredmények és a minimális invazivitás miatt. Jelenleg a pneumatikus tágítás és a Heller myotómiával végzett sebészeti kezelés fundoplikációval szorosan összefügg az elérhető legjobb terápiás lehetőségekkel.

Számos tanulmány igazolta, hogy a pneumatikus tágítás hatékonysága egyes esetekben meghaladja a 90%-ot, de a sorozatos tágítások szükségességének korlátozása mellett, a fő komplikáció a perforáció, körülbelül 8%.

A minimálisan invazív sebészet bevezetésével a sebészeti megközelítés nagy klinikai jelentőségűvé vált, különösen a laparoszkópos Heller-myotomia antireflux billentyűvel (fundoplikáció) esetén. A legutóbbi vizsgálatokban 89 és 100 % közötti sikerességi aránynak köszönhetően a pneumatikus tágításhoz képest tartósabb tüneteket biztosít további beavatkozások nélkül.

Az elmúlt években az endoluminális hozzáférés alkalmazása az achalasiás betegek kezelésében az eredetileg Natural orifices Translumenalis Endoscopic Surgery (NOTES) technikával, valamint a submucosalis disszekció folyamatos fejlődése lehetővé tette egy új, periorális endoszkóposnak nevezett megközelítés kifejlesztését. myotomia . Pasricha és munkatársai 2007-ben leírták az endoszkópos nyelőcső myotomia megvalósíthatóságát a nyálkahártya alatti alagúton, kezdetben állatmodellben. Ennek az eljárásnak az első emberben történő végrehajtását Inoue és munkatársai írták le 2010-ben, bevezetve a transzluminális endoszkópos műtét fogalmát a természetes szájnyílásokon keresztül azzal a céllal, hogy minimalizálják a traumát és a nyílt sebészeti beavatkozásból eredő összes stresszt. Ezek a szerzők az eljárást POEM-nek (Per Oral Endoscopic myotomy) nevezik.

CÉLKITŰZÉS Ennek a protokollnak az elsődleges célja az, hogy összehasonlítsa a laparoszkópos myotomia és a fundoplikációval összefüggő Heller myotomia és az endoszkópos perorális (POEM) sebészeti megközelítése hatékonyságát az achalasiás betegek kezelésében, függetlenül annak etiológiájától.