Myotomie Heller par laparoscopie avec fundoplication associée versus myotomie endoscopique perorale (POEM)

L'achalasie est un trouble moteur bénin de l'œsophage, qui se caractérise par une incapacité à relâcher le sphincter inférieur de l'œsophage (SOI) en réponse à la déglutition associée à une absence de péristaltisme du corps œsophagien. Sa présentation clinique la plus courante est la dysphagie, et occasionnellement des douleurs thoraciques, des régurgitations, une pneumonie par aspiration et une perte de poids, entraînant un impact important sur les activités quotidiennes et la qualité de vie des personnes concernées.

Les données épidémiologiques montrent une incidence aux États-Unis et en Europe d'environ 1/200 000 et aucune prédilection pour le sexe, le groupe d'âge (moyenne entre 25 et 60 ans) n'a été observée, ainsi que tout autre groupe démographique. Au Brésil, l'incidence est d'environ 7-13/100.000 habitants.

Une grande proportion de patients atteints d'achalasie symptomatique nécessitent des tests supplémentaires pour le diagnostic. L'endoscopie (EDA), bien qu'elle soit considérée comme un test majeur pour l'évaluation initiale de la dysphagie, présente de sérieuses limites pour évaluer la motilité œsophagienne, en particulier aux stades précoces. Certaines études de contraste, mettant en évidence l'œsophagogramme baryté (DSE), apportent des éléments anatomiques supplémentaires comme la forme et la taille de l'œsophage, ainsi que fonctionnels : le péristaltisme, la fonction LES et la clairance du bolus par la jonction œsogastrique (TEG). Une autre méthode de diagnostic utile est la manométrie œsophagienne , avec caractéristique ( classification de Chicago des troubles de la motilité œsophagienne distale ) : apéristaltisme du corps œsophagien et incapacité à détendre le LES , actuellement mieux caractérisée par la manométrie à haute résolution .

L'achalasie idiopathique est confinée à l'œsophage et n'a pas d'étiologie établie, avec une agénésie du plexus myentérique ou des infections virales, notamment l'herpès simplex (HSV-1), l'hypothèse la plus probable. Au Brésil , l' achalasie secondaire causée par la maladie de Chagas principalement parmi d' autres étiologies , implique mais s'exprime principalement une maladie systémique avec atteinte œsophagienne . Patients infectés Typanossoma cruzi, l'agent causal de la maladie de Chagas, 7 à 10 % ont une atteinte œsophagienne et, en raison de sa nature chronique, la présentation clinique la plus courante est le mégaœsophage, à des degrés divers.

Il est actuellement envisagé un traitement curatif de l'achalasie, le soulagement de la dysphagie étant la première cible thérapeutique et obligeant à détendre le SOI par endoscopie ou chirurgie. Ainsi, les traitements endoscopiques les plus couramment utilisés sont la dilatation forcée du cardia et la toxine botulique. La myotomie Heller laparoscopique avec procédure anti-reflux avec thérapie est considérée comme "l'étalon-or" en raison de ses excellents résultats et de son caractère invasif minimal. Actuellement, la dilatation pneumatique et le traitement chirurgical par myotomie de Heller avec fundoplication sont fortement associés aux meilleures options thérapeutiques disponibles.

De nombreuses études ont validé l'efficacité de la dilatation pneumatique dépassant dans certains cas les 90%, mais avec la limitation du besoin de dilatations en série, la principale complication étant la perforation, autour de 8%.

Avec l'introduction de la chirurgie mini-invasive, l'approche chirurgicale a acquis une grande importance clinique, en particulier pour la myotomie Heller laparoscopique avec valve anti-reflux (fundoplication). Avec un taux de réussite variant entre 89 et 100 % dans des études récentes, procure un soulagement plus durable des symptômes sans nécessiter d'interventions supplémentaires, comparativement à la dilatation pneumatique.

Au cours des dernières années, la possibilité d'utiliser l'accès endoluminal dans le traitement des patients atteints d'achalasie grâce à la technique décrite à l'origine comme la chirurgie endoscopique transluminale des orifices naturels (NOTES) et les progrès continus dans la dissection sous-muqueuse ont permis le développement concomitant d'une nouvelle approche appelée endoscopie périorale. myotomie. En 2007, Pasricha et al, ont décrit la faisabilité de la myotomie endoscopique de l'œsophage à travers un tunnel sous-muqueux initialement dans un modèle animal. La première réalisation de cette procédure chez l'homme a été décrite par Inoue et al, en 2010, introduisant le concept de chirurgie endoscopique transluminale par les orifices naturels, avec l'objectif de minimiser le traumatisme et tout le stress résultant de la chirurgie ouverte. Ces auteurs appellent la procédure POEM (Per Oral Endoscopic myotomy).

OBJECTIF L'objectif principal de ce protocole est de comparer l'efficacité entre l'approche chirurgicale par myotomie laparoscopique avec myotomie de Heller associée à la fundoplication et perorale endoscopique (POEM) dans le traitement des patients atteints d'achalasie quelle que soit son étiologie.