Laparoskopi Heller Myotomi Med Fundoplication Associated Versus Peroral Endoscopic Myotomy (POEM)

Achalasia är en störning av benign matstrupsmotor, som kännetecknas av att den nedre matstrupssfinktern (LES) inte slappna av som svar på sväljning i samband med bristande peristaltik i matstrupskroppen. Dess vanligaste kliniska presentation är dysfagi, och ibland bröstsmärtor, uppstötningar, aspirationspneumoni och viktminskning, vilket resulterar i en stor inverkan på dagliga aktiviteter och livskvalitet för drabbade individer.

Epidemiologiska data visar en incidens i USA och Europa, cirka 1/200 000 och ingen förkärlek för kön, åldersgrupp (genomsnitt mellan 25 och 60 år) observerades, liksom någon annan demografisk grupp. I Brasilien är incidensen ungefär 7-13/100 000 invånare.

En stor del av patienterna med symtomatisk akalasi kräver ytterligare tester för diagnos. Endoskopi (EDA) uppvisar, trots att det anses vara ett stort test för initial utvärdering av dysfagi, allvarliga begränsningar för att utvärdera matstrupens motilitet, särskilt i tidiga stadier. Vissa kontraststudier, som lyfter fram Esophagogram barium (DSE), ger ytterligare anatomiska fynd som matstrupens form och storlek, såväl som funktionella: peristaltiken, LES-funktionen och bolusclearance genom esophagogastric junction (TEG). En annan användbar diagnosmetod är esofagusmanometrin, med karakteristisk (Chicago-klassificering av distala esofagusmotilitetsstörningar): aperistalsis i esofaguskroppen och oförmåga att slappna av i LES, som för närvarande bäst kännetecknas av högupplöst manometri.

Idiopatisk akalasi är begränsad till matstrupen och har ingen etablerad etiologi, med agenesis av myenteric plexus eller virusinfektioner, särskilt herpes simplex (HSV-1), den mest troliga hypotesen. I Brasilien involverar den sekundära akalasi som orsakas av Chagas sjukdom, främst bland andra etiologier, men uttrycks i första hand systemisk sjukdom med esofaguspåverkan. Infekterade patienter Typanossoma cruzi, det orsakande medlet för Chagas sjukdom, 7-10 % har matstrupengagemang, och på grund av sin kroniska natur är den vanligaste kliniska presentationen megaesofagus, i varierande grad.

Det anses för närvarande vara botande behandling för akalasi, där dysfagilindring är det primära terapeutiska målet och tvingas slappna av LES genom endoskopi eller kirurgi. Således är de vanligaste endoskopiska behandlingarna påtvingad dilatation av cardia och botulinumtoxin. Laparoskopisk Heller-myotomi med antirefluxprocedur med terapi anses vara "guldstandard" på grund av utmärkta resultat och minimal invasivitet. För närvarande är pneumatisk dilatation och kirurgisk behandling med Heller-myotomi med fundoplikation starkt förknippade med de bästa tillgängliga terapeutiska alternativen.

Många studier har validerat effekten av pneumatisk dilatation i vissa fall överstigande 90 %, men med begränsningen av behovet av seriella dilatationer, den huvudsakliga komplikationen är perforering, cirka 8 %.

Med introduktionen av minimalt invasiv kirurgi har kirurgiskt tillvägagångssätt fått stor klinisk betydelse, särskilt för laparoskopisk Heller-myotomi med antirefluxklaff (fundoplikation). Med en framgångsfrekvens som sträcker sig mellan 89 och 100 % i nya studier, ger en mer varaktig lindring av symtomen utan behov av ytterligare ingrepp, jämfört med pneumatisk dilatation.

Under de senaste åren har möjligheten att använda endoluminal tillgång vid behandling av achalasiapatienter genom den teknik som ursprungligen beskrevs som Natural orifices Translumenal Endoscopic Surgery (NOTERAR) och fortsatta framsteg inom submukosal dissektion möjliggjort den samtidiga utvecklingen av ett nytt tillvägagångssätt som beskrivs som perioral endoskopisk myotomi . År 2007 beskrev Pasricha et al genomförbarheten av endoskopisk esofagusmyotomi genom en submukosal tunnel initialt i en djurmodell. Det första utförandet av denna procedur på människor beskrevs av Inoue et al 2010, och introducerade konceptet med transluminal endoskopisk kirurgi genom naturliga öppningar, med målet att minimera traumat och all stress som uppstår vid öppna kirurgiska ingrepp. Dessa författare kallar proceduren som POEM (peroral endoskopisk myotomi).

MÅL Det primära syftet med detta protokoll är att jämföra effektiviteten mellan kirurgiskt tillvägagångssätt genom laparoskopisk myotomi med fundoplikationsassocierad Heller-myotomi och endoskopisk peroral (POEM) vid behandling av patienter med akalasi oavsett dess etiologi.