Laparoskopia Hellerin myotomia ja fundoplikaatioon liittyvä vs. peroraalinen endoskooppinen myotomia (POEM)

Akalasia on hyvänlaatuinen ruokatorven moottorihäiriö, jolle on tunnusomaista se, että ruokatorven alemman sulkijalihaksen (LES) ei rentoudu nielemisen seurauksena, mikä liittyy ruokatorven peristaltiikan puutteeseen. Sen yleisin kliininen esitys on dysfagia ja toisinaan rintakipu, regurgitaatio, aspiraatiokeuhkokuume ja painonpudotus, mikä vaikuttaa suuresti sairastuneiden henkilöiden päivittäiseen toimintaan ja elämänlaatuun.

Epidemiologiset tiedot osoittavat esiintyvyyden Yhdysvalloissa ja Euroopassa, noin 1/200 000, eikä sukupuoleen, ikäryhmään (keskimäärin 25–60-vuotiaille) eikä minkään muunkaan väestöryhmän suhteen ole havaittu. Brasiliassa ilmaantuvuus on noin 7-13/100 000 asukkaat.

Suuri osa potilaista, joilla on oireinen akalasia, tarvitsee lisäkokeita diagnoosia varten. Endoskopiaa (EDA) pidettiin tärkeänä dysfagian alustavan arvioinnin testinä, mutta se sisältää vakavia rajoituksia ruokatorven liikkuvuuden arvioinnissa, erityisesti varhaisessa vaiheessa. Jotkut kontrastitutkimukset, joissa korostetaan esophagogram bariumia (DSE), tarjoavat lisää anatomisia löydöksiä, kuten ruokatorven muotoa ja kokoa sekä toiminnallisia tietoja: peristaltiikkaa, LES-toimintoa ja boluspuhdistumaa esophagogastrisen liitoksen (TEG) kautta. Toinen hyödyllinen diagnoosimenetelmä on ruokatorven manometria, jolle on ominaista (Chicagon distaalisen ruokatorven liikkuvuushäiriöiden luokittelu): ruokatorven rungon aperistalsis ja LES:n rentouttamatta jättäminen, jolle on tällä hetkellä parasta korkean resoluution manometriaa.

Idiopaattinen akalasia rajoittuu ruokatorveen, eikä sillä ole vakiintunutta etiologiaa. Todennäköisin hypoteesi on myenteerisen plexuksen tai virusinfektioiden, erityisesti herpes simplexin (HSV-1), ageneesi. Brasiliassa Chagasin taudin aiheuttama sekundaarinen akalasia, joka johtuu pääasiassa muiden etiologioiden joukosta, sisältää mutta ilmentyy ensisijaisesti systeemistä sairautta, johon liittyy ruokatorven vaikutus. Infektoituneista potilaista, Chagasin taudin aiheuttaja Typanossoma cruzi, 7-10 %:lla on ruokatorvivamma, ja kroonisen luonteensa vuoksi yleisin kliininen esitys on megaesophagus, vaihtelevassa määrin.

Tällä hetkellä harkitaan akalasian parantavaa hoitoa, dysfagian lievitys on ensisijainen terapeuttinen kohde ja pakotetaan rentouttamaan LES:ää endoskopialla tai leikkauksella. Siten yleisimmin käytetyt endoskooppiset hoidot ovat sydämen pakkolaajeneminen ja botuliinitoksiini. Laparoskooppista Heller-myotomiaa, jossa on antirefluksihoito ja terapia, pidetään "kultastandardina" erinomaisten tulosten ja minimaalisen invasiivisuuden vuoksi. Tällä hetkellä pneumaattinen laajentaminen ja kirurginen hoito Heller-myotomialla ja fundoplikaatiolla liittyvät vahvasti parhaisiin saatavilla oleviin hoitovaihtoehtoihin.

Monet tutkimukset ovat validoineet pneumaattisen laajennuksen tehokkuuden joissakin tapauksissa yli 90 %:n, mutta sarjalaajennusten tarpeen rajoituksella, pääasiallinen komplikaatio on rei'itys, noin 8 %.

Minimaalisesti invasiivisen leikkauksen käyttöönoton myötä kirurginen lähestymistapa on saavuttanut suuren kliinisen merkityksen, erityisesti laparoskooppisessa Heller-myotomiassa antirefluksiläppä (fundoplikaatio). Viimeaikaisten tutkimusten onnistumisprosentti on 89-100 %, joten se helpottaa oireita kestävämmin ilman lisätoimenpiteitä kuin pneumaattinen laajentaminen.

Viime vuosina mahdollisuus käyttää endoluminaalista pääsyä akalasiapotilaiden hoidossa tekniikalla, jota alun perin kuvattiin nimellä Natural orifices Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES) ja jatkuva edistyminen submukosaalisen dissektiossa, on mahdollistanut uuden lähestymistavan kehittämisen, jota kuvataan perioraaliseksi endoskooppiseksi. myotomia. Vuonna 2007 Pasricha ym. kuvasivat endoskooppisen ruokatorven myotomian toteutettavuutta submukosaalisen tunnelin kautta alun perin eläinmallissa. Inoue ym. kuvailivat tämän toimenpiteen ensimmäistä kertaa ihmisillä vuonna 2010 ottamalla käyttöön luonnollisten aukkojen kautta tehtävän transluminaalisen endoskooppisen leikkauksen käsitteen tavoitteena minimoida trauma ja kaikki avoimesta kirurgisesta toimenpiteestä aiheutuva stressi. Nämä kirjoittajat kutsuvat menettelyä nimellä POEM (Per Oral Endoscopic myotomy).

TAVOITE Tämän protokollan ensisijaisena tavoitteena on verrata kirurgisen lähestymistavan laparoskooppisen myotomia ja fundoplikaatioon liittyvän Heller-myotomian ja endoskooppisen peroraalisen (POEM) tehokkuutta akalasiapotilaiden hoidossa sen etiologiasta riippumatta.