Laparoscopia Heller Miotomia com fundoplicatura associada versus peroral endoscópica miotomia (POEM)

Acalasia é um distúrbio motor esofágico benigno, que se caracteriza pela incapacidade de relaxar o esfíncter esofágico inferior (EEI) em resposta à deglutição associada à falta de peristaltismo do corpo esofágico. Sua apresentação clínica mais comum é a disfagia e, ocasionalmente, dor torácica, regurgitação, pneumonia aspirativa e perda de peso, resultando em grande impacto nas atividades diárias e na qualidade de vida dos indivíduos acometidos.

Dados epidemiológicos mostram incidência nos Estados Unidos e Europa, aproximadamente 1/200.000 e não foi observada predileção por sexo, faixa etária (média entre 25 e 60 anos), assim como qualquer outro grupo demográfico. No Brasil, a incidência é de aproximadamente 7-13/100.000 habitantes .

Grande proporção de pacientes com acalasia sintomática requer testes adicionais para o diagnóstico. A endoscopia (EDA), apesar de ser considerada o principal exame para avaliação inicial da disfagia, apresenta sérias limitações para avaliar a motilidade esofágica, principalmente nas fases iniciais. Alguns estudos contrastados, com destaque para o Esofagograma bário (DSE), fornecem achados anatômicos adicionais como formato e tamanho do esôfago, bem como funcionais: peristaltismo, função do EEI e depuração do bolo alimentar pela junção esofagogástrica (TEG). Outro método útil de diagnóstico é a manometria esofágica, com característica (Classificação de Chicago dos Distúrbios da Motilidade Esofágica Distal): aperistalse do corpo esofágico e falha no relaxamento do EEI, atualmente melhor caracterizada pela Manometria de Alta Resolução.

Acalasia idiopática confinada ao esôfago e sem etiologia estabelecida, sendo agenesia do plexo mioentérico ou infecções virais, em particular herpes simples (HSV-1), a hipótese mais provável. No Brasil, a acalasia secundária causada pela doença de Chagas predominantemente entre outras etiologias, envolve, mas se expressa principalmente, doença sistêmica com envolvimento esofágico. Dos pacientes infectados pelo Typanossoma cruzi, agente causador da doença de Chagas, 7-10% apresentam acometimento esofágico, e devido ao seu caráter crônico a apresentação clínica mais comum é o megaesôfago, em graus variados.

Atualmente, considera-se o tratamento curativo para a acalasia, sendo o alívio da disfagia o principal alvo terapêutico, obrigando-se o relaxamento do EEI por endoscopia ou cirurgia. Assim, os tratamentos endoscópicos mais utilizados são a dilatação forçada da cárdia e a toxina botulínica. A miotomia laparoscópica de Heller com procedimento antirrefluxo com terapia é considerada "padrão ouro" devido aos excelentes resultados e à invasividade mínima. Atualmente, a dilatação pneumática e o tratamento cirúrgico com a miotomia de Heller com fundoplicatura estão fortemente associados às melhores opções terapêuticas disponíveis.

Muitos estudos validaram a eficácia da dilatação pneumática em alguns casos superior a 90%, mas com a limitação da necessidade de dilatações seriadas, sendo a principal complicação a perfuração, em torno de 8%.

Com a introdução da cirurgia minimamente invasiva, a abordagem cirúrgica ganhou grande importância clínica, principalmente para a miotomia de Heller laparoscópica com válvula anti-refluxo (fundoplicatura). Com uma taxa de sucesso variando entre 89 e 100% em estudos recentes, proporcionam um alívio mais duradouro dos sintomas sem a necessidade de intervenções adicionais, em comparação com a dilatação pneumática.

Nos últimos anos, a possibilidade de utilização do acesso endoluminal no tratamento de pacientes com acalásia através da técnica originalmente descrita como Natural orifices Translumenal Endoscopic Surgery ( NOTES) e os contínuos avanços na dissecção da submucosa permitiram o desenvolvimento concomitante de uma nova abordagem descrita como perioral endoscópica miotomia . Em 2007, Pasricha et al , descreveram a viabilidade da miotomia esofágica endoscópica através de um túnel submucoso inicialmente em modelo animal . A primeira realização desse procedimento em humanos foi descrita por Inoue et al, em 2010, introduzindo o conceito de cirurgia endoscópica transluminal por orifícios naturais, com o objetivo de minimizar o trauma e todo o estresse decorrente do procedimento cirúrgico aberto. Esses autores denominam o procedimento como POEM (Per Oral Endoscopic miotomia).

OBJETIVO O objetivo primário deste protocolo é comparar a eficácia entre a abordagem cirúrgica por meio de miotomia laparoscópica com fundoplicatura associada à miotomia de Heller e peroral endoscópica (POEM) no tratamento de pacientes com acalasia independente de sua etiologia.