Лапароскопическая миотомия по Геллеру с фундопликацией по сравнению с пероральной эндоскопической миотомией (POEM)

Ахалазия — доброкачественное моторное расстройство пищевода, характеризующееся неспособностью нижнего пищеводного сфинктера (НПС) расслабиться в ответ на глотание, связанное с отсутствием перистальтики тела пищевода. Его наиболее частыми клиническими проявлениями являются дисфагия, а иногда и боль в груди, регургитация, аспирационная пневмония и потеря веса, что приводит к значительному влиянию на повседневную деятельность и качество жизни больных людей.

Эпидемиологические данные показывают заболеваемость в Соединенных Штатах и ​​Европе примерно 1/200 000, и не наблюдается склонности к полу, возрастной группе (в среднем от 25 до 60 лет), а также любой другой демографической группе. В Бразилии заболеваемость составляет приблизительно 7-13/100.000. жители .

Большой части пациентов с симптоматической ахалазией требуются дополнительные тесты для диагностики. Эндоскопия (ЭДА), несмотря на то, что она считается основным тестом для первоначальной оценки дисфагии, имеет серьезные ограничения для оценки моторики пищевода, особенно на ранних стадиях. Некоторые исследования с контрастированием, особенно эзофагограмма с барием (DSE), предоставляют дополнительные анатомические данные, такие как форма и размер пищевода, а также функциональные: перистальтика, функция НПС и клиренс болюса через пищеводно-желудочный переход (ТЭГ). Другим полезным методом диагностики является манометрия пищевода с характерными чертами (Чикагская классификация нарушений моторики дистального отдела пищевода): аперистальтика тела пищевода и неспособность расслабить НПС, которые в настоящее время лучше всего характеризуются манометрией высокого разрешения.

Идиопатическая ахалазия ограничена пищеводом и не имеет установленной этиологии, наиболее вероятной гипотезой является агенезия мышечно-кишечного сплетения или вирусные инфекции, в частности простой герпес (ВПГ-1). В Бразилии вторичная ахалазия, вызванная преимущественно болезнью Шагаса среди других этиологий, включает, но проявляется преимущественно системным заболеванием с поражением пищевода. Инфицированные пациенты Typanossoma cruzi, возбудитель болезни Шагаса, в 7-10 % имеют поражение пищевода, и в связи с его хроническим характером наиболее частой клинической картиной является мегаэзофагус в различной степени.

В настоящее время считается излечивающим лечение ахалазии, облегчение дисфагии является основной терапевтической целью и вынуждено расслабить НПС с помощью эндоскопии или хирургического вмешательства. Таким образом, наиболее часто используемыми эндоскопическими методами лечения являются форсированная дилатация кардии и введение ботулотоксина. Лапароскопическая миотомия по Геллеру с антирефлюксной процедурой с терапией считается «золотым стандартом» из-за отличных результатов и минимальной инвазивности. В настоящее время пневматическая дилатация и хирургическое лечение с миотомией по Геллеру с фундопликацией тесно связаны с лучшими доступными терапевтическими вариантами.

Многие исследования подтвердили эффективность пневматической дилатации в некоторых случаях, превышающую 90%, но с ограничением потребности в серийных дилатациях, основным осложнением которых является перфорация, около 8%.

С внедрением малоинвазивной хирургии хирургический доступ приобрел большое клиническое значение, особенно при лапароскопической миотомии по Геллеру с антирефлюксным клапаном (фундопликация). Показатель успеха в недавних исследованиях колеблется от 89 до 100%, что обеспечивает более длительное облегчение симптомов без необходимости дополнительных вмешательств по сравнению с пневматической дилатацией.

В последние годы возможность использования внутрипросветного доступа при лечении пациентов с ахалазией с помощью техники, первоначально описанной как транслюменальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия (Примечания), и непрерывный прогресс в области подслизистой диссекции позволили одновременно разработать новый подход, описанный как периоральная эндоскопическая хирургия. миотомия. В 2007 году Pasricha et al. описали возможность эндоскопической миотомии пищевода через подслизистый туннель первоначально на животной модели. Первое выполнение этой процедуры на людях было описано Inoue et al в 2010 году, когда была представлена ​​концепция транслюминальной эндоскопической хирургии через естественные отверстия с целью сведения к минимуму травм и всех стрессов, возникающих в результате открытой хирургической процедуры. Эти авторы называют процедуру POEM (пероральная эндоскопическая миотомия).

ЦЕЛЬ Основная цель этого протокола состоит в том, чтобы сравнить эффективность между хирургическим доступом через лапароскопическую миотомию с фундопликационной связанной миотомией Геллера и эндоскопической пероральной (POEM) в лечении пациентов с ахалазией независимо от ее этиологии.