Miotomia laparoscopica di Heller con fundoplicatio associata rispetto a miotomia endoscopica perorale (POEM)

L'acalasia è un disturbo motorio esofageo benigno, che è caratterizzato dal mancato rilassamento dello sfintere esofageo inferiore (LES) in risposta alla deglutizione associata alla mancanza di peristalsi del corpo esofageo. La sua presentazione clinica più comune è la disfagia, e occasionalmente dolore toracico, rigurgito, polmonite ab ingestis e perdita di peso, con un grande impatto sulle attività quotidiane e sulla qualità della vita delle persone colpite.

I dati epidemiologici mostrano un'incidenza negli Stati Uniti e in Europa, di circa 1/200.000 e non è stata osservata alcuna predilezione per sesso, fascia di età (media tra i 25 ei 60 anni), così come qualsiasi altro gruppo demografico. In Brasile l'incidenza è di circa 7-13/100.000 abitanti .

Un'ampia percentuale di pazienti con acalasia sintomatica richiede test aggiuntivi per la diagnosi. L'endoscopia (EDA) nonostante sia considerata uno dei test principali per la valutazione iniziale della disfagia, presenta seri limiti per valutare la motilità esofagea, specialmente nelle fasi iniziali. Alcuni studi di contrasto, evidenziando l'Esofagogramma bario (DSE), forniscono ulteriori riscontri anatomici come forma e dimensioni esofagee, oltre che funzionali: la peristalsi, la funzione del LES e la clearance del bolo attraverso la giunzione esofagogastrica (TEG). Un altro utile metodo di diagnosi è la manometria esofagea, con caratteristiche (Chicago Classification of Distal Esophageal Motility Disorders): aperistalsi del corpo esofageo e mancato rilassamento del LES, attualmente meglio caratterizzate dalla manometria ad alta risoluzione.

L'acalasia idiopatica è confinata all'esofago e non ha un'eziologia accertata, con agenesia del plesso mioenterico o infezioni virali, in particolare l'herpes simplex (HSV-1), l'ipotesi più probabile. In Brasile, l'acalasia secondaria causata dalla malattia di Chagas prevalentemente tra le altre eziologie, coinvolge ma si esprime principalmente malattia sistemica con coinvolgimento esofageo. Pazienti infetti Typanossoma cruzi, l'agente eziologico della malattia di Chagas, 7-10% ha un coinvolgimento esofageo e, a causa della sua natura cronica, la presentazione clinica più comune è il megaesofago, a vari livelli.

Attualmente è considerato un trattamento curativo per l'acalasia, il sollievo dalla disfagia è l'obiettivo terapeutico primario ed è costretto a rilassare il LES mediante endoscopia o intervento chirurgico. Pertanto, i trattamenti endoscopici più comunemente utilizzati sono la dilatazione forzata del cardias e la tossina botulinica. La miotomia laparoscopica di Heller con procedura antireflusso con terapia è considerata “gold standard” per gli ottimi risultati e la minima invasività. Attualmente la dilatazione pneumatica e il trattamento chirurgico con la miotomia di Heller con fundoplicatio sono fortemente associati alle migliori opzioni terapeutiche disponibili.

Molti studi hanno validato l'efficacia della dilatazione pneumatica in alcuni casi superiore al 90%, ma con la limitazione della necessità di dilatazioni seriali, la principale complicanza è la perforazione, intorno all'8%.

Con l'introduzione della chirurgia mini-invasiva, l'approccio chirurgico ha acquisito grande importanza clinica, soprattutto per la miotomia laparoscopica di Heller con valvola antireflusso (fundoplicatio). Con una percentuale di successo compresa tra l'89 e il 100% in studi recenti, forniscono un sollievo più duraturo dei sintomi senza la necessità di ulteriori interventi, rispetto alla dilatazione pneumatica.

Negli ultimi anni, la possibilità di utilizzare l'accesso endoluminale nel trattamento dei pazienti affetti da acalasia attraverso la tecnica originariamente descritta come Natural orifices Translumenal Endoscopic Surgery ( NOTE) e i continui progressi nella dissezione sottomucosa ha consentito lo sviluppo concomitante di un nuovo approccio descritto come endoscopico periorale miotomia . Nel 2007, Pasricha et al, hanno descritto la fattibilità della miotomia esofagea endoscopica attraverso un tunnel sottomucoso inizialmente in un modello animale. La prima esecuzione di questa procedura nell'uomo è stata descritta da Inoue et al, nel 2010, introducendo il concetto di chirurgia endoscopica transluminale attraverso orifizi naturali, con l'obiettivo di minimizzare il trauma e tutto lo stress derivante dalla procedura chirurgica a cielo aperto. Questi autori chiamano la procedura POEM (Per Oral Endoscopic myotomy).

OBIETTIVO L'obiettivo primario di questo protocollo è quello di confrontare l'efficacia tra l'approccio chirurgico mediante miotomia laparoscopica con fundoplicatio associato a miotomia di Heller e per via endoscopica (POEM) nel trattamento di pazienti con acalasia indipendentemente dalla sua eziologia.