Laparoscopie Heller myotomie met geassocieerde fundoplicatie versus perorale endoscopische myotomie (POEM)

Achalasie is een goedaardige slokdarmmotorische aandoening, die wordt gekenmerkt door het niet ontspannen van de onderste slokdarmsfincter (LES) als reactie op slikken, geassocieerd met een gebrek aan peristaltiek van het slokdarmlichaam. De meest voorkomende klinische presentatie is dysfagie, en soms pijn op de borst, regurgitatie, aspiratiepneumonie en gewichtsverlies, wat een grote impact heeft op de dagelijkse activiteiten en de kwaliteit van leven van de getroffen personen.

Epidemiologische gegevens tonen een incidentie in de Verenigde Staten en Europa, ongeveer 1/200.000 en er werd geen voorliefde voor geslacht, leeftijdsgroep (gemiddeld tussen 25 en 60 jaar) waargenomen, evenals enige andere demografische groep. In Brazilië is de incidentie ongeveer 7-13/100.000 inwoners .

Een groot deel van de patiënten met symptomatische achalasie heeft aanvullende tests nodig voor de diagnose. Hoewel endoscopie (EDA) wordt beschouwd als een belangrijke test voor de eerste evaluatie van dysfagie, biedt het ernstige beperkingen om de slokdarmmotiliteit te evalueren, vooral in de vroege stadia. Sommige contrastonderzoeken, die het oesofagogram barium (DSE) benadrukken, leveren aanvullende anatomische bevindingen op, zoals de vorm en grootte van de slokdarm, evenals functioneel: peristaltiek, de LES-functie en bolusklaring door de oesofagogastrische overgang (TEG). Een andere bruikbare diagnosemethode is de slokdarmmanometrie, met kenmerkend (Chicago-classificatie van distale slokdarmmotiliteitsstoornissen): aperistaltiek van het slokdarmlichaam en onvermogen om de LES te ontspannen, momenteel het best gekarakteriseerd door hoge resolutie manometrie.

Idiopathische achalasie is beperkt tot de slokdarm en heeft geen vastgestelde etiologie, met agenesie van de myenterische plexus of virale infecties, in het bijzonder herpes simplex (HSV-1), de meest waarschijnlijke hypothese. In Brazilië omvat de secundaire achalasie veroorzaakt door de ziekte van Chagas, voornamelijk naast andere etiologieën, voornamelijk een systemische ziekte met betrokkenheid van de slokdarm. Geïnfecteerde patiënten Typanossoma cruzi, de veroorzaker van de ziekte van Chagas, 7-10% heeft slokdarmbetrokkenheid, en vanwege zijn chronische aard is de meest voorkomende klinische presentatie megaesophagus, in verschillende mate.

Er wordt momenteel een curatieve behandeling voor achalasie overwogen, waarbij verlichting van dysfagie het primaire therapeutische doel is en de LES wordt gedwongen te ontspannen door middel van endoscopie of een operatie. De meest gebruikte endoscopische behandelingen zijn dus geforceerde dilatatie van de cardia en botulinumtoxine. Laparoscopische Heller-myotomie met antirefluxprocedure met therapie wordt beschouwd als "gouden standaard" vanwege uitstekende resultaten en minimale invasiviteit. Momenteel worden pneumatische dilatatie en chirurgische behandeling met de Heller-myotomie met fundoplicatie sterk geassocieerd met de beste beschikbare therapeutische opties.

Veel studies hebben de effectiviteit van pneumatische dilatatie gevalideerd in sommige gevallen van meer dan 90%, maar met de beperking van de noodzaak van seriële dilataties, de belangrijkste complicatie is perforatie, ongeveer 8%.

Met de introductie van minimaal invasieve chirurgie heeft chirurgische benadering een groot klinisch belang gekregen, vooral voor laparoscopische Heller-myotomie met antirefluxklep (fundoplicatie). Met een slagingspercentage variërend tussen 89 en 100% in recente studies, zorgen voor een meer duurzame verlichting van de symptomen zonder de noodzaak van aanvullende interventies, in vergelijking met pneumatische dilatatie.

In de afgelopen jaren heeft de mogelijkheid om endoluminale toegang te gebruiken bij de behandeling van achalasiepatiënten door middel van de techniek die oorspronkelijk werd beschreven als Natural orifices Translumenal Endoscopic Surgery ( NOTES) en de voortdurende vooruitgang in de submucosale dissectie de gelijktijdige ontwikkeling mogelijk gemaakt van een nieuwe benadering die wordt beschreven als periorale endoscopische chirurgie. myotomie. In 2007 beschreven Pasricha et al. de haalbaarheid van endoscopische slokdarmmyotomie door een submucosale tunnel, aanvankelijk in een diermodel. De eerste uitvoering van deze procedure bij mensen werd beschreven door Inoue et al. in 2010, waarbij het concept van transluminale endoscopische chirurgie via natuurlijke openingen werd geïntroduceerd, met als doel het trauma en alle stress als gevolg van een open chirurgische procedure tot een minimum te beperken. Deze auteurs noemen de procedure POEM (Per Oral Endoscopische myotomie).

DOEL Het primaire doel van dit protocol is het vergelijken van de werkzaamheid tussen chirurgische benadering door middel van laparoscopische myotomie met fundoplicatie geassocieerde Heller myotomie en endoscopische perorale (POEM) bij de behandeling van patiënten met achalasie, ongeacht de etiologie.