Laparoskopie-Heller-Myotomie mit Fundoplikatio-assoziierter versus peroraler endoskopischer Myotomie (POEM)

Achalasie ist eine gutartige Störung des Ösophagusmotors, die durch das Versagen gekennzeichnet ist, den unteren Ösophagussphinkter (LES) als Reaktion auf das Schlucken zu entspannen, verbunden mit einem Mangel an Peristaltik des Ösophaguskörpers. Das häufigste klinische Erscheinungsbild ist Dysphagie und gelegentlich Schmerzen in der Brust, Regurgitation, Aspirationspneumonie und Gewichtsverlust, was zu einer großen Auswirkung auf die täglichen Aktivitäten und die Lebensqualität der betroffenen Personen führt.

Epidemiologische Daten zeigen eine Inzidenz in den Vereinigten Staaten und Europa von etwa 1/200.000, und es wurde keine Vorliebe für das Geschlecht, die Altersgruppe (Mittelwert zwischen 25 und 60 Jahren) sowie für andere demografische Gruppen beobachtet. In Brasilien beträgt die Inzidenz etwa 7-13/100.000 Einwohner .

Ein großer Teil der Patienten mit symptomatischer Achalasie benötigt zusätzliche Tests zur Diagnose. Obwohl die Endoskopie ( EDA ) als wichtiger Test für die Erstbewertung von Dysphagie angesehen wird , weist sie schwerwiegende Einschränkungen bei der Bewertung der Ösophagusmotilität auf , insbesondere in frühen Stadien . Einige Kontraststudien, die das Barium-Ösophagogramm (DSE) hervorheben, liefern zusätzliche anatomische Befunde wie die Form und Größe der Speiseröhre sowie funktionelle: Peristaltik, die LES-Funktion und die Bolus-Clearance durch den ösophagogastrischen Übergang (TEG). Ein weiteres nützliches Diagnoseverfahren ist die Ösophagusmanometrie, mit charakteristischen Merkmalen (Chicago-Klassifikation der distalen Ösophagusmotilitätsstörungen): Aperistaltik des Ösophaguskörpers und mangelnde Entspannung des LES, derzeit am besten charakterisiert durch hochauflösende Manometrie.

Die idiopathische Achalasie ist auf den Ösophagus beschränkt und hat keine etablierte Ätiologie, wobei eine Agenesie des Plexus myentericus oder virale Infektionen, insbesondere Herpes simplex (HSV-1), die wahrscheinlichste Hypothese sind. In Brasilien umfasst die durch die Chagas-Krankheit verursachte sekundäre Achalasie neben anderen Ätiologien überwiegend eine systemische Erkrankung mit Ösophagusbeteiligung, wird aber in erster Linie ausgedrückt. 7–10 % der infizierten Patienten mit Typanossoma cruzi, dem Erreger der Chagas-Krankheit, haben eine Ösophagusbeteiligung, und aufgrund ihrer chronischen Natur ist die häufigste klinische Erscheinung ein Megaösophagus, in unterschiedlichem Ausmaß.

Gegenwärtig wird eine kurative Behandlung für Achalasie betrachtet, wobei die Linderung der Dysphagie das primäre therapeutische Ziel ist und gezwungen ist, den UÖS durch Endoskopie oder Operation zu entspannen. Daher sind die am häufigsten verwendeten endoskopischen Behandlungen die forcierte Dilatation der Kardia und Botulinumtoxin. Die laparoskopische Heller-Myotomie mit Antirefluxplastik mit Therapie gilt als „Goldstandard“ aufgrund hervorragender Ergebnisse und minimaler Invasivität. Derzeit sind die pneumatische Dilatation und die chirurgische Behandlung mit der Heller-Myotomie mit Fundoplikatio stark mit den besten verfügbaren therapeutischen Optionen verbunden.

Viele Studien haben die Wirksamkeit der pneumatischen Dilatation in einigen Fällen auf über 90 % bestätigt, jedoch mit der Einschränkung der Notwendigkeit serieller Dilatationen, wobei die Hauptkomplikation die Perforation ist, auf etwa 8 %.

Mit der Einführung der minimal-invasiven Chirurgie hat das chirurgische Vorgehen insbesondere bei der laparoskopischen Heller-Myotomie mit Antirefluxventil (Fundoplikatio) große klinische Bedeutung erlangt. Mit einer Erfolgsrate zwischen 89 und 100 % in neueren Studien sorgen sie im Vergleich zur pneumatischen Dilatation für eine nachhaltigere Linderung der Symptome ohne die Notwendigkeit zusätzlicher Eingriffe .

In den letzten Jahren hat die Möglichkeit der Verwendung eines endoluminalen Zugangs bei der Behandlung von Achalasie-Patienten durch die ursprünglich als Natural orifices Translumenal Endoscopic Surgery ( NOTES) beschriebene Technik und die anhaltenden Fortschritte bei der submukosalen Dissektion die gleichzeitige Entwicklung eines neuen Ansatzes ermöglicht, der als perioral endoskopisch bezeichnet wird Myotomie . Im Jahr 2007 beschrieben Pasricha et al. die Machbarkeit einer endoskopischen Ösophagus-Myotomie durch einen submukösen Tunnel zunächst in einem Tiermodell. Die erste Durchführung dieses Verfahrens beim Menschen wurde 2010 von Inoue et al. beschrieben, die das Konzept der transluminalen endoskopischen Chirurgie durch natürliche Öffnungen einführten, mit dem Ziel, das Trauma und den gesamten Stress, der sich aus einem offenen chirurgischen Eingriff ergibt, zu minimieren. Diese Autoren bezeichnen das Verfahren als POEM ( Per Oral Endoscopic Myotomie ) .

ZIEL Das primäre Ziel dieses Protokolls ist der Vergleich der Wirksamkeit zwischen dem chirurgischen Ansatz durch laparoskopische Myotomie mit Fundoplikatio-assoziierter Heller-Myotomie und endoskopischer peroraler (POEM) Behandlung von Patienten mit Achalasie unabhängig von ihrer Ätiologie.