Léčba běžných žlučovodů: Co jsme se naučili? (CBDS)

Prevalence onemocnění žlučových kamenů se zvyšuje s věkem a až jedna třetina žen a jedna pětina mužů ve věku nad 60 let má žlučové kameny. Uváděná prevalence CBDS u pacientů se symptomatickými žlučovými kameny se liší, ale pravděpodobně leží mezi 10 a 20 %. V Evropě a Severní Americe je 8 až 20 % případů cholelitiázy komplikováno přítomností běžných žlučových kamenů (CBDS) během cholecystektomie. Když se duktální kameny stanou symptomatickými, následky jsou často vážné a mohou zahrnovat bolest, částečnou nebo úplnou obstrukci žlučových cest, cholangitidu, jaterní abscesy nebo pankreatitidu. Nedávná doporučení pro léčbu CBDS doporučují, aby u pacientů se symptomy a klinickým hodnocením naznačujícím příčinu duktálních konkrementů byly konkrementy extrahovány, pokud je to možné, s výjimkou vybraných pacientů, kteří mají kontraindikace (např. pacienti s vysokým rizikem, odmítnutí endoskopické nebo operační léčby). .

V současnosti se pro léčbu konkrementů žlučovodů používá mnoho různých přístupů. Tyto strategie se značně liší z hlediska technické složitosti, citlivosti, specifičnosti, účinnosti a nákladů. Pokud počáteční hodnocení naznačuje vysokou pravděpodobnost CBDS, pak je rozumné přistoupit přímo k ERCP, pokud je to považováno za léčbu volby. Intraoperační cholangiografie se selektivní peroperační nebo pooperační ERCP je strategií než rutinní předoperační ERCP, pokud není přítomnost konkrementů v běžných žlučovodech (CBD) téměř jistá. Současné údaje nenaznačují jasnou nadřazenost žádného přístupu, pokud jde o úspěšnost, mortalitu, morbiditu a nákladovou efektivitu. U nezpůsobilých starších lidí s komorbidním onemocněním je opuštění žlučníku in situ po léčbě ERCP oprávněné. Cholangitida je častější u starších lidí. Ponechání žlučníku in situ nesnižuje míru morbidity po ERCP pro CBDS, zejména u pacientů s cholangitidou

Všech 101 pacientů se symptomatickými a suspektními CBD kameny přijatých na chirurgické oddělení „Ospedale Regionale di Mendrisio“ od ledna 2006 do prosince 2013 bylo retrospektivně hodnoceno z hlediska způsobilosti ke studii. Pacienti byli sledováni po dobu hospitalizace, medián hospitalizace byl 9 dní.

Z našeho nemocničního informačního systému byly získány informace o věku, pohlaví, délce hospitalizace a postupech prováděných při příjmu do nemocnice u pacientů s biliární diagnózou. Počáteční hodnocení pacientů sestávalo z anamnézy a fyzikálních vyšetření a sérových analýz na zánětlivé parametry, bilirubin, alkalickou fosfatázu, transaminázu a amylázu. Byla zaznamenána předchozí anamnéza žloutenky nebo akutní pankreatitidy. Kromě toho byly získány sonogramy pravého horního kvadrantu břicha a CT sken pro stanovení cholelitiázy a průměru CBD. Diagnóza cholangitidy byla založena na přítomnosti klinického průkazu infekce u pacientů s biliární obstrukcí ve formě žloutenky nebo hyperbilirubinémie.

V našem zařízení podstoupili pacienti s cholelitiázou, CBD konkrementy při US vyšetření a elevací jaterních enzymů bez klinických známek cholecystitidy nebo biliární pankreatitidy ERCP, endoskopickou sfinkterotomii a endoskopickou clearance CBD konkrementů před laparoskopickou cholecystektomií (LC). U pacientů s akutní cholangitidou, dilatovaným společným žlučovodem na UZ, byla první léčbou také ERCP. Pacienti s cholelitiázou, dilatací CBD a intrahepatálních žlučovodů (IHBD) a elevací jaterních enzymů v přítomnosti cholecystitidy, biliární pankreatitidy nebo zjevně odeznívající symptomatické choledocholitiázy podstoupili další vyšetření magnetickou rezonancí (MR) a tito pacienti podstoupili terapeutické ERCP kdy byla choledocholitiáza prokázána pomocí MR, zatímco pacienti, jejichž MR choledocholitiázu nezachytila, podstoupili LC s intraoperační cholangiografií (IOC). Když jsme našli CBD během LC, bylo ERCP provedeno ve stejném operačním čase ("rendez-vous") nebo po operaci.

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) s papilotomií byla provedena u pacientů s potvrzenými konkrementy ve společných žlučových cestách (CBDS) jediným gastroenterologem.

V naší nemocnici se zákrok provádí na radiologickém sále s rentgenovým zařízením. Používáme duodenalendoskop Olympus® TJF-145 pro ERCP, systém Erbe® pro diatermii papilotomie a Lithotriptor®, pokud je nutné drcení kamenů. Pacient je v poloze na břiše v celkové anestezii. Při provádění endoskopické extrakce konkrementu má endoskopista podporu technika nebo radiologa, který může asistovat při skiaskopickém screeningu, a dalšího endoskopického asistenta/sestra pro vedení vodicích drátů.

Vztah mezi ERCP a operací byl hodnocen rozdělením pacientů do 2 skupin: pacienti, kteří měli ERCP bez cholecystektomie (skupina 1), pacienti, kteří měli ERCP + cholecystektomii (skupina 2). Cílem bylo zjistit rozdíl ve věku, indikaci (cholangitida a litiáza), morbiditě, účinnosti a úspěšnosti clearance CBD v různých skupinách.