Zarządzanie kamieniami w przewodzie żółciowym: czego się nauczyliśmy? (CBDS)

Częstość występowania kamicy żółciowej wzrasta wraz z wiekiem i aż jedna trzecia kobiet i jedna piąta mężczyzn w wieku powyżej 60 lat ma kamicę żółciową. Cytowana częstość występowania CBDS u pacjentów z objawową kamicą żółciową jest różna, ale prawdopodobnie wynosi od 10 do 20%. W Europie i Ameryce Północnej od 8 do 20% przypadków kamicy żółciowej jest powikłanych obecnością kamieni przewodu żółciowego wspólnego (CBDS) podczas cholecystektomii. Kiedy kamienie przewodowe stają się objawowe, konsekwencje są często poważne i mogą obejmować ból, częściową lub całkowitą niedrożność dróg żółciowych, zapalenie dróg żółciowych, ropnie wątroby lub zapalenie trzustki. Najnowsze wytyczne dotyczące leczenia CBDS zalecają, aby u pacjentów z objawami i oceną kliniczną sugerującą kamienie przewodowe jako przyczynę usuwać kamienie, jeśli to możliwe, z wyjątkiem wybranych pacjentów, u których występują przeciwwskazania (np. pacjenci wysokiego ryzyka, odmowa leczenia endoskopowego lub operacyjnego) .

Obecnie stosuje się wiele różnych podejść do leczenia kamieni żółciowych. Strategie te różnią się znacznie pod względem złożoności technicznej, wrażliwości, specyficzności, skuteczności i kosztów. Tam, gdzie wstępna ocena wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia CBDS, rozsądne jest przejście bezpośrednio do ECPW, jeśli jest to uważane za leczenie z wyboru. Cholangiografia śródoperacyjna z selektywnym śródoperacyjnym lub pooperacyjnym ERCP jest strategią niż rutynowy przedoperacyjny ERCP, chyba że obecność kamieni przewodu żółciowego wspólnego (CBD) jest prawie pewna. Aktualne dane nie wskazują na wyraźną wyższość jednego podejścia pod względem powodzenia, śmiertelności, zachorowalności i opłacalności. U niesprawnych osób w podeszłym wieku z chorobami współistniejącymi pozostawienie pęcherzyka żółciowego in situ jest uzasadnione po leczeniu ECPW. Zapalenie dróg żółciowych występuje częściej u osób starszych. Pozostawienie pęcherzyka żółciowego in situ nie zmniejsza chorobowości po ECPW z powodu CBDS, zwłaszcza u pacjentów z zapaleniem dróg żółciowych

Wszystkich 101 pacjentów z objawami i podejrzeniem kamicy CBD przyjętych na Oddział Chirurgiczny „Ospedale Regionale di Mendrisio” od stycznia 2006 do grudnia 2013 zostało retrospektywnie ocenionych pod kątem kwalifikowalności do badania. Pacjentów obserwowano przez cały czas pobytu w szpitalu, mediana pobytu w szpitalu wyniosła 9 dni.

Z naszego Systemu Informatycznego Szpitala pobrano informacje o wieku, płci, długości pobytu w szpitalu oraz procedurach podjętych podczas przyjęcia do szpitala dla pacjentów z rozpoznaniem dróg żółciowych. Wstępne oceny pacjentów obejmowały wywiad i badania fizykalne oraz analizy surowicy pod kątem parametrów zapalnych, bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, transaminazy i amylazy. Odnotowano wcześniejszą żółtaczkę lub ostre zapalenie trzustki. Ponadto wykonano ultrasonografię prawego górnego kwadrantu brzucha i tomografię komputerową w celu określenia kamicy żółciowej i średnicy CBD. Rozpoznanie zapalenia dróg żółciowych opierało się na obecności klinicznych objawów infekcji u pacjentów z niedrożnością dróg żółciowych w postaci żółtaczki lub hiperbilirubinemii.

W naszej placówce pacjenci z kamicą żółciową, kamieniami CBD w badaniu USG i podwyższoną aktywnością enzymów wątrobowych, bez klinicznych objawów zapalenia pęcherzyka żółciowego lub żółciowego zapalenia trzustki, byli poddani ECPW, endoskopowej sfinkterotomii i endoskopowemu usunięciu kamieni CBD przed cholecystektomią laparoskopową (LC). U pacjentów z ostrym zapaleniem dróg żółciowych, poszerzonym przewodem żółciowym wspólnym w badaniu USG, pierwszym leczeniem była również ECPW. Pacjenci z kamicą żółciową, CBD i poszerzeniem wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (IHBD) oraz podwyższoną aktywnością enzymów wątrobowych, w obecności zapalenia pęcherzyka żółciowego, żółciowego zapalenia trzustki lub pozornie ustępującej objawowej kamicy żółciowej przeszli dalszą ocenę za pomocą rezonansu magnetycznego (MR), a ci pacjenci przeszli terapeutyczną ERCP gdy kamica dróg żółciowych została wykazana za pomocą MR, natomiast u pacjentów, u których MR nie wykrył kamicy żółciowej, wykonywano LC z cholangiografią śródoperacyjną (IOC). Kiedy znaleźliśmy CBD podczas LC, ERCP przeprowadzono w tym samym czasie operacyjnym („rendez-vous”) lub po operacji.

Endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ERCP) z papillotomią wykonano u pacjentów z potwierdzoną kamicą przewodu żółciowego wspólnego (CBDS) przez jednego gastroenterologa.

W naszym Szpitalu zabieg wykonywany jest w pracowni radiologicznej wyposażonej w aparaturę RTG. Używamy duodenalendoskopu Olympus® TJF-145 do ERCP, systemu Erbe® do diatermii papillotomii oraz Lithotriptor®, jeśli konieczne jest kruszenie kamieni. Pacjent leży na brzuchu w znieczuleniu ogólnym. Podczas wykonywania endoskopowej ekstrakcji kamienia, endoskopista ma wsparcie technika lub radiologa, który może asystować przy badaniu fluoroskopowym, oraz dodatkowego asystenta/pielęgniarki endoskopowej do zarządzania prowadnikami.

Zależność między ERCP a operacją oceniano dzieląc pacjentów na 2 grupy: chorych, u których wykonano ERCP bez cholecystektomii (Grupa 1), chorych, u których wykonano ERCP + cholecystektomię (Grupa 2). Punktem końcowym było wykrycie różnicy wieku, wskazania (zapalenie dróg żółciowych i kamica), chorobowości, skuteczności i sukcesu klirensu CBD w różnych grupach.