総胆管結石の管理: 何を学んだか? (CBDS)

胆石症の有病率は年齢とともに増加し、60 歳以上の女性の 3 分の 1 と男性の 5 分の 1 が胆石を持っています。 症候性胆石を有する患者におけるCBDSの引用された有病率はさまざまですが、おそらく10〜20％の間にあります. ヨーロッパと北アメリカでは、胆石症の症例の 8 ～ 20% が、胆嚢摘出術中の総胆管結石 (CBDS) の存在によって複雑になります。 管結石が症候性になると、その結果はしばしば深刻であり、痛み、部分的または完全な胆道閉塞、胆管炎、肝膿瘍または膵炎が含まれる. CBDS の治療に関する最近のガイドラインでは、症状があり臨床評価で乳管結石が原因であると示唆されている患者では、禁忌のある選択された患者 (例えば、リスクの高い患者、内視鏡治療または手術治療の拒否など) を除いて、可能であれば結石を摘出する必要があることを推奨しています。 .

現在、胆管結石の管理にはさまざまなアプローチが使用されています。 これらの戦略は、技術的な複雑さ、感度、特異性、有効性、およびコストの点でかなり異なります。 最初の評価で CBDS の可能性が高いことが示唆された場合、ERCP が最適な治療法であると考えられる場合は、ERCP に直接進むことが合理的です。 総胆管結石 (CBD) の存在がほぼ確実でない限り、選択的な術中または術後 ERCP を伴う術中胆管造影は、通常の術前 ERCP よりも戦略的です。 現在のデータは、成功、死亡率、罹患率、および費用対効果に関して、いずれかのアプローチの明確な優位性を示唆していません。 併存疾患のある不適格な高齢者では、ERCP治療後に胆嚢をその場に残すことが正当化されます. 胆管炎は高齢者に多くみられます。 胆嚢をその場に放置しても、特に胆管炎患者の場合、CBDS の ERCP 後の罹患率は低下しません。

2006 年 1 月から 2013 年 12 月までに「Ospedale Regionale di Mendrisio」の外科部門に入院した、症状があり、CBD 結石が疑われる 101 人の患者全員が、研究の適格性について遡及的に評価されました。 患者は入院期間中追跡され、入院期間の中央値は9日でした。

私たちの病院の情報システムから、年齢、性別、入院期間、および胆道と診断された患者の入院中に行われた手順に関する情報が取得されました。 最初の患者の評価は、病歴と身体検査、および炎症パラメーター、ビリルビン、アルカリホスファターゼ、トランスアミナーゼ、およびアミラーゼの血清分析で構成されていました。 黄疸または急性膵炎の既往歴が記録されました。 さらに、胆石症とCBDの直径を決定するために、右上腹部ソノグラムとCTスキャンが得られました。 胆管炎の診断は、黄疸または高ビリルビン血症の形態の胆道閉塞患者における感染の臨床的証拠の存在に基づいていました。

私たちの施設では、胆石症、米国検査でのCBD結石、および胆嚢炎または胆道膵炎の臨床的証拠のない肝酵素上昇の患者が、腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）の前にERCP、内視鏡的括約筋切開術、およびCBD結石の内視鏡的クリアランスを受けました。 US で総胆管が拡張した急性胆管炎の患者では、最初の治療も ERCP でした。 胆石症、CBDおよび肝内胆管（IHBD）の拡張、および肝酵素の上昇を伴う患者、胆嚢炎、胆道膵炎、または症候性総胆管結石症の明らかな解消の存在下で、磁気共鳴画像法（MR）によるさらなる評価を受け、これらの患者は治療的ERCPを受けました総胆管結石症がMRによって示されたとき、MRが総胆管結石症を検出しなかった患者は、術中胆管造影（IOC）によるLCを受けました。 LC中にCBDが見つかったとき、同じ手術時間（「ランデブー」）または手術後にERCPが行われました。

総胆管結石（ＣＢＤＳ）が確認された患者に対し，単一の消化器専門医が乳頭切除を伴う内視鏡的逆行性胆道すい管造影（ＥＲＣＰ）を行った。

当院では、レントゲン設備のある放射線室で手術を行っております。 ERCP には Olympus® 十二指腸内視鏡 TJF-145、パピロトミー ジアテルミーには Erbe® システム、結石破砕が必要な場合は Lithotriptor® を使用します。 患者は全身麻酔下で腹臥位です。 内視鏡による結石の除去を行う場合、内視鏡医は、透視スクリーニングを支援できる技術者または放射線科医のサポートと、ガイドワイヤーを管理する追加の内視鏡アシスタント/看護師のサポートを受けます。

ERCP と手術の関係は、患者を 2 つのグループに分けて評価しました: 胆嚢摘出術なしで ERCP を受けた患者 (グループ 1)、ERCP + 胆嚢摘出術を受けた患者 (グループ 2)。 エンドポイントは、年齢、適応症（胆管炎および結石症）、罹患率、有効性、および異なるグループでのCBDクリアランスの成功の違いを検出することでした.