Gestione dei calcoli del dotto biliare comune: cosa abbiamo imparato? (CBDS)

La prevalenza della malattia da calcoli biliari aumenta con l'età e ben un terzo delle donne e un quinto degli uomini di età superiore ai 60 anni hanno calcoli biliari. La prevalenza citata di CBDS nei pazienti con calcoli biliari sintomatici varia, ma probabilmente è compresa tra il 10 e il 20%. In Europa e Nord America dall'8 al 20% dei casi di colelitiasi è complicata dalla presenza di calcoli del dotto biliare comune (CBDS) durante la colecistectomia. Quando i calcoli duttali diventano sintomatici, le conseguenze sono spesso gravi e possono includere dolore, ostruzione biliare parziale o completa, colangite, ascessi epatici o pancreatite. Le recenti linee guida per il trattamento della CBDS raccomandano che nei pazienti con sintomi e valutazione clinica che suggeriscono calcoli duttali come causa, i calcoli dovrebbero essere estratti se possibile, tranne in pazienti selezionati che hanno controindicazioni (ad esempio pazienti ad alto rischio, rifiuto del trattamento endoscopico o operativo) .

Molti approcci diversi sono attualmente utilizzati per la gestione dei calcoli del dotto biliare. Queste strategie differiscono notevolmente in termini di complessità tecnica, sensibilità, specificità, efficacia e costo. Laddove la valutazione iniziale suggerisce un'alta probabilità di CBDS, allora è ragionevole procedere direttamente all'ERCP se questo è considerato il trattamento di scelta. La colangiografia intraoperatoria con ERCP selettiva intraoperatoria o postoperatoria è una strategia rispetto all'ERCP preoperatoria di routine, a meno che la presenza di calcoli del dotto biliare comune (CBD) sia quasi certa. I dati attuali non suggeriscono una chiara superiorità di alcun approccio per quanto riguarda il successo, la mortalità, la morbilità e il rapporto costo-efficacia. Negli anziani non idonei con comorbidità è giustificato lasciare la cistifellea in situ dopo il trattamento con ERCP. La colangite è più presente nelle persone anziane. Lasciare la cistifellea in situ non riduce il tasso di morbilità dopo ERCP per CBDS, specialmente nei pazienti con colangite

Tutti i 101 pazienti con calcoli CBD sintomatici e sospetti ricoverati presso il Dipartimento di Chirurgia dell'Ospedale Regionale di Mendrisio da gennaio 2006 a dicembre 2013 sono stati valutati retrospettivamente per l'ammissibilità allo studio. I pazienti sono stati seguiti per tutta la durata della degenza ospedaliera, la degenza ospedaliera mediana è stata di 9 giorni.

Dal nostro sistema informatico ospedaliero sono state recuperate le informazioni relative all'età, al sesso, alla durata della degenza e alle procedure intraprese durante i ricoveri ospedalieri per i pazienti con diagnosi biliare. Le valutazioni iniziali del paziente consistevano in anamnesi, esami fisici e analisi sieriche per parametri infiammatori, bilirubina, fosfatasi alcalina, transaminasi e amilasi. È stata registrata una precedente storia di ittero o pancreatite acuta. Inoltre, sono stati ottenuti ecografi addominali del quadrante superiore destro e scansioni TC per la determinazione della colelitiasi e del diametro del CBD. La diagnosi di colangite era basata sulla presenza di evidenza clinica di infezione in pazienti con ostruzione biliare sotto forma di ittero o iperbilirubinemia.

Nella nostra istituzione, i pazienti con colelitiasi, calcoli di CBD all'esame ecografico e aumento degli enzimi epatici, senza evidenza clinica di colecistite o pancreatite biliare, sono stati sottoposti a ERCP, sfinterotomia endoscopica e rimozione endoscopica dei calcoli di CBD prima della colecistectomia laparoscopica (LC). Anche nei pazienti con colangite acuta, un coledoco dilatato all'ecografia, il primo trattamento è stato l'ERCP. I pazienti con colelitiasi, CBD e dilatazione del dotto biliare intraepatico (IHBD) e aumento degli enzimi epatici, in presenza di colecistite, pancreatite biliare o coledocolitiasi sintomatica a risoluzione apparente sono stati sottoposti a ulteriore valutazione con risonanza magnetica (MR) e questi pazienti sono stati sottoposti a ERCP terapeutica quando la coledocolitiasi è stata dimostrata dalla RM, mentre i pazienti la cui RM non ha rilevato la coledocolitiasi sono stati sottoposti a LC con colangiografia intraoperatoria (IOC). Quando abbiamo trovato CBD durante LC, è stato eseguito un ERCP nello stesso tempo operativo ("rendez-vous") o postoperatorio.

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con papillotomia è stata eseguita in pazienti con calcoli del dotto biliare comune (CBDS) confermati da un singolo gastroenterologo.

Nel nostro ospedale, la procedura viene eseguita in una sala radiologica che contiene apparecchiature a raggi X. Utilizziamo un duodenalendoscopio Olympus® TJF-145 per ERCP, un sistema Erbe® per la diatermia papillotomica e Lithotriptor® se è necessario frantumare i calcoli. Il paziente è in posizione prona in anestesia generale. Quando si esegue l'estrazione endoscopica del calcolo, l'endoscopista ha il supporto di un tecnico o di un radiologo che può assistere nello screening fluoroscopico e un ulteriore assistente/infermiere endoscopico per gestire i fili guida.

La relazione tra ERCP e chirurgia è stata valutata dividendo i pazienti in 2 gruppi: pazienti che avevano ERCP senza colecistectomia (Gruppo 1), pazienti che avevano ERCP + colecistectomia (Gruppo 2). L'endpoint era rilevare la differenza di età, indicazione (colangite e litiasi), morbilità, efficacia e successo della clearance del CBD in diversi gruppi.