Plicní funkce a interskalenový blok

Abstrakt Stručný abstrakt (250 slov nebo méně) popisující studium v ​​jazyce srozumitelném laikovi. Uveďte stručný popis účelu, cílového onemocnění/stavu, je-li to vhodné, klíčových kritérií způsobilosti a hlavních intervencí studie.

Blok interskalenního brachiálního plexu je vhodný pro chirurgické výkony ramene a proximálního humeru. Dobře známým rizikem interskalenického bloku je ipsilaterální paréza hemibránice u téměř 100 % pacientů sekundární k blokádě bráničního nervu. Tento nežádoucí účinek je u většiny pacientů dobře snášen; u pacientů s plicním onemocněním, u kterých může dojít k akutnímu plicnímu selhání v důsledku jednostranné blokády bráničního nervu a následné paréze hemibránice, je však třeba věnovat mimořádnou opatrnost. Tato studie se snaží zjistit, zda použití nižší koncentrace ropivakainu povede k menší dysfunkci bránice a snížení funkce plic než vyšší koncentrace lokálního anestetika. Pacienti budou randomizováni do jedné ze dvou skupin – skupiny A a skupiny B. Skupina A dostane ultrazvukem řízený interskalenový blok s 20 ml 0,1% ropivakainu v předoperační zadržovací oblasti před navozením celkové anestezie. Skupina B dostane ultrazvukem naváděný interskalenový blok s 20 ml 0,2% ropivakainu do předoperační zadržovací oblasti před navozením celkové anestezie. Primární výslednou proměnnou je stupeň blokády bráničního nervu hodnocený ultrasonografickým hodnocením funkce bránice a lůžkovou spirometrií (testování funkce plic). Sekundární výstupní proměnné budou hodnoceny v různých časových intervalech. Zahrnují měření saturace kyslíkem, požadavky na kyslík, motorickou sílu a pocit zablokované končetiny, skóre bolesti, požadavky na opiáty, délku pobytu PACU (Post-Anesthesia Care Unit) a skóre spokojenosti pacienta a kvality zotavení. Předpokládáme, že interskalenové blokády brachiálního plexu provedené s nižší koncentrací ropivakainu povedou k menší plicní dysfunkci bez kompromisů v analgezii.

Cíle Celkové cíle

1. Primární cíl: Porovnat stupeň blokády bráničního nervu po interskalenické blokádě řízené ultrazvukem s použitím buď 0,1% ropivakainu nebo 0,2% ropivakainu
2. Hypotéza: Použití nižší koncentrace lokálního anestetika bude mít za následek menší stupeň blokády bráničního nervu. Konkrétně předpokládáme, že výsledná opatření budou u pacientů, kteří dostávají nižší koncentrace ropivakainu, následující: 1. Menší dysfunkce pohybu bránice, 2. Hodnoty PFT (Pulmonary Function Test) klesají méně ve skupinách s nižší koncentrací, 3. Menší desaturace kyslíkem u PACU , 4. Méně symptomatická dušnost po blokádě, 5. Menší potřeba doplňkového kyslíku u PACU, 6. Méně neplánované hospitalizace
3. Sekundární cíl: Porovnat účinnost analgezie a trvání bloku mezi 0,1 % a 0,2 % ropivakainu. Posuďte kvalitu rekonvalescence i celkovou spokojenost pacientů podstupujících artroskopickou operaci ramene v kombinované regionální/celkové anestezii. Rovněž porovnejte a vyhodnoťte přítomnost dalších komplikací, které se objevují ve dvou skupinách. Primární výsledná proměnná(y) Primární výsledná proměnná je stupeň blokády bráničního nervu, jak je hodnoceno ultrasonografickým hodnocením funkce bránice a spirometrií u lůžka.

Sekundární výstupní proměnné Sekundární výstupní proměnné zahrnují měření saturace kyslíkem a požadavky na kyslík před provedením bloku, 20 minut po provedení bloku a v PACU; motorická síla a pocit postižené končetiny před provedením bloku, 20 minut po provedení bloku a v PACU; skóre bolesti a potřeby opioidů v PACU a až 72 hodin po operaci, délka pobytu PACU, skóre spokojenosti pacienta a kvalita zotavení 24 hodin po operaci.

Pozadí Stručně a jasně popište minulá zjištění, která ospravedlňují plán tohoto projektu. Měl by být zahrnut souhrn relevantní literatury v oblasti zájmu a zprávy z předchozích studií.

Brachiální plexus, tvořený předními kořeny míšních nervů C5-T1, inervuje rameno, axilu a horní končetinu. Kořeny vystupují za vertebrální tepnou a cestují laterálně v úžlabích odpovídajících cervikálních příčných výběžků a nakonec se spojují, aby vytvořily kmeny v zadním cervikálním trojúhelníku mezi předním a středním scalene svalem. C5 a C6 se spojí a vytvoří nadřazený kmen. C7 tvoří střední kmen a C8 a T1 se spojují a tvoří spodní kmen. Kmeny procházejí přes první žebro a pod klíční kost ve spojení s podklíčkovou tepnou a rozvětvují se na přední a zadní oddělení. Zadní divize se spojí a vytvoří zadní provazec. Boční šňůra je tvořena předními oddíly horního a středního kmene. Mediální provazec je tvořen předním dělením dolního kmene. Šňůry sestupují do axily, kde každá má jednu hlavní větev navíc k několika vedlejším větvím, než se stanou terminálním nervem horní končetiny. Větve postranního a mediálního provazce tvoří střední nerv. Větev z postranního provazce se stává muskulokutánním nervem. Zadní provazec se stává radiálním nervem a axilárním nervem. Mediální provazec tvoří ulnární nerv, stejně jako mediální brachiální a mediální antebrachiální kožní nervy (1,2). Každý periferní nerv má svůj vlastní předvídatelný vzor kožní inervace, který lze mapovat podél horní končetiny; dále znalost periferních nervů a dermatomální inervace může pomoci při rozhodování o tom, jaký regionální anestetický přístup použít pro daný chirurgický zákrok.

Brachiální plexus zajišťuje veškerou motorickou a většinu senzorické inervace ramene s výjimkou nejhlavnější kožní části ramene, která přijímá senzorickou inervaci ze supraklavikulárních nervů povrchového cervikálního plexu, nervových kořenů C3-C4. Je tedy snadné pochopit, že kompletní chirurgická anestezie ramene musí využívat regionální techniku, která blokuje jak cervikální, tak brachiální plexus.

Brachiální plexus může být blokován na více anatomických úrovních v závislosti na tom, kterou oblast horní končetiny si chce procedurista anestetizovat. Preferovaný přístup závisí na operačním místě a riziku komplikací. Blokáda interskalenického brachiálního plexu je vhodná pro chirurgické zákroky na rameni a proximálním humeru, protože kromě brachiálního plexu blokuje i cervikální plexus (tvořený ventrálními větvemi C1 až C4 kořeny míšního nervu), čímž účinně anestetizuje kůži rameno. Je méně vhodný pro operace předloktí nebo ruky, protože neúplná blokáda dolního trupu vede k neúplné analgezii distribuce ulnárního nervu. Dobře prokázaným rizikem interskalenického bloku je ipsilaterální paréza hemibránice u téměř 100 % pacientů sekundární k blokádě bráničního nervu v důsledku šíření lokálního anestetika kolem předního svalu scalene. Tento nežádoucí účinek je u většiny pacientů dobře tolerován; extrémní opatrnosti je však zapotřebí u pacientů s CHOPN (chronická obstrukční plicní nemoc) nebo jiným plicním onemocněním, u kterých může dojít k akutnímu plicnímu selhání z jednostranné blokády bráničního nervu a následné paréze hemidiafragmy. Protože interskalenový nervový blok poskytuje vynikající pooperační kontrolu bolesti při operaci ramene a může zabránit použití celkové endotracheální anestezie, která má svá vlastní rizika u pacientů s těžkým plicním onemocněním, bylo by užitečné stanovit proměnné v regionální technice, které ovlivňují frenickou nervová blokáda.

Existuje několik publikací analyzujících stupeň blokády bráničního nervu a funkce bránice po interskalenické blokádě brachiálního plexu. Podrobný přehled těchto studií ukázal, že snížení objemu i koncentrace lokálního anestetika je spojeno se sníženým snížením plicních funkčních testů a brániční dysfunkcí [3,4]. Existují; nicméně stále zásadní otázky, které zůstávají nejasné, a zlepšení v designu studie, která lze provést. Konkrétně studie provedená Al-Kaisy et al. v roce 1999, který ukázal, že nižší koncentrace bupivakainu jsou spojeny s menším snížením plicních funkcí a menší dysfunkcí bránice, se zabýval pouze 11 zdravými dobrovolníky. Tito dobrovolníci neprodělali operaci po podání bloků, a proto nepředstavují skutečnou klinickou situaci. Kromě toho je velikost vzorku 11 příliš malá na vyvození závěru. Kromě toho tato studie používala přístup založený na nervovém stimulátoru k interskalenické blokádě brachiálního plexu, a proto nebyla depozice lokálního anestetika vizualizována. Bez přímé vizualizace depozice lokálního anestetika nelze říci, že všechny bloky v této studii byly prováděny konzistentně. Tento nedostatek konzistence mezi bloky by mohl přispět k rozdílům ve výsledcích. Ultrazvukem naváděný blokový přístup je účinnější při udržování konzistence ve výkonu bloku a může snížit variabilitu výsledků. Také Al-Kaisy et al. užívali bupivakain a naše studie bude používat ropivakain (3).

U všech subjektů zařazených do této výzkumné studie se má za to, že nedostávají suboptimální léčbu. Standardem péče při operaci ramene je celková anestezie plus regionální anestezie, pokud regionální anestezie není kontraindikována. Regionální anestetika se provádějí různými lokálními anestetiky různých koncentrací. Ve skutečnosti, pokud naše studie ukazuje, že nižší koncentrace ropivakainu dosahuje stejného analgetického účinku s menší dysfunkcí bránice, mnohem více pacientů, kteří byli dříve považováni za nekandidáty na interskalenovou blokádu kvůli plicnímu onemocnění, může dostat blok a získat lepší post. -operativní kontrola bolesti, než jakou by měli bez bloku.

Fáze návrhu studie* Nelze použít

Design Tato studie je prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie se 40 pacienty. Pacienti budou randomizováni do jedné ze dvou skupin – skupina A a skupina B. Skupina A dostane interskalenový blok s 20 ml 0,1% ropivakainu v předoperační zadržovací oblasti před navozením celkové anestezie a skupina B dostane interskalenový blok s 20 ml 0,2% ropivakain v předoperační zadržovací oblasti před navozením celkové anestezie. Interscalene bloky budou prováděny pod ultrazvukovým vedením ošetřujícími anesteziology se zkušenostmi v regionální anestezii nebo rezidentními lékaři pod přímým dohledem ošetřujících anesteziologů se zkušenostmi v regionální anestezii. Budou prováděny v souladu se standardním postupem v Penn Presbyterian Medical Center a ambulantním chirurgickém centru. Stříkačky obou koncentrací ropivakainu dodá výzkumná výzkumná lékárna.

Délka studia Plánujeme zahájit zápis v březnu 2014. Předpokládá se, že zápis všech předmětů bude dokončen v prosinci 2014 s následnou analýzou dat. Studie by měla být dokončena do června 2015. Délka účasti u každého subjektu bude až 72 hodin v pooperačním období.