Lungefunktion og interscalen blokering

Resumé Kort abstract (250 ord eller mindre), der beskriver undersøgelsen i et sprog, der er forståeligt for en lægmand. Inkluder kort beskrivelse af formålet, målsygdom/tilstand, hvis det er relevant, nøglekriterier for berettigelse og hovedundersøgelsesinterventioner.

Den interscalene plexus brachialis blok er velegnet til kirurgiske indgreb i skulderen og den proksimale humerus. En veletableret fare ved interscalene-blokken er ipsilateral hemidiaphragma-parese hos næsten 100 % af patienterne sekundært til phrenic nerveblokade. Denne bivirkning tolereres godt hos de fleste patienter; der bør dog udvises ekstrem forsigtighed hos patienter med lungesygdom, som kan opleve akut lungesvigt fra unilateral phrenic nerveblokade og resulterende hemidiaphragma parese. Denne undersøgelse søger at afgøre, om brug af en lavere koncentration af ropivacain vil resultere i mindre diafragma dysfunktion og reduktion i lungefunktion end en højere koncentration af lokalbedøvelsesmidlet. Patienterne vil blive randomiseret til en af ​​to grupper - Gruppe A og Gruppe B. Gruppe A vil modtage ultralydsstyret interskalenblok med 20 ml 0,1 % ropivacain i det præoperative opholdsområde før induktion af generel anæstesi. Gruppe B vil modtage ultralydsstyret interskalenblok med 20 ml 0,2 % ropivacain i det præoperative opholdsområde før induktion af generel anæstesi. Den primære udfaldsvariabel er graden af ​​phrenic nerveblokade som vurderet ved ultralydsvurdering af diafragmafunktion og bedside spirometri (lungefunktionstest). Sekundære udfaldsvariable vil blive vurderet med forskellige tidsintervaller. De omfatter målinger af iltmætning, iltbehov, motorisk styrke og fornemmelse af blokeret ekstremitet, smertescore, opioidbehov, PACU (Post-Anesthesia Care Unit) opholdslængde og patienttilfredshed og kvalitet af restitutionsscore. Vi antager, at interscalene plexus brachialis blokeringer udført med en lavere koncentration af ropivacain vil resultere i mindre pulmonal dysfunktion uden at kompromittere analgesi.

Mål Overordnede mål

1. Primært mål: Sammenligne graden af ​​phrenic nerveblokade efter ultralydsstyret interscalene blokering med enten 0,1 % ropivacain eller 0,2 % ropivacain
2. Hypotese: Brug af en lavere koncentration af lokalbedøvelse vil resultere i mindre grad af phrenic nerveblokade. Specifikt antager vi, at udfaldsmålene vil være som følger for patienter, der får lavere koncentrationer af ropivacain: 1. Mindre dysfunktion af diafragmabevægelse, 2. PFT (lungefunktionstest) værdier falder mindre i lavere koncentrationsgrupper, 3. Mindre iltdesaturering i PACU , 4. Mindre symptomatisk åndenød efter blokering, 5. Mindre behov for supplerende ilt i PACU, 6. Mindre uplanlagt hospitalsindlæggelse
3. Sekundært mål: Sammenlign smertestillende virkning samt blokeringsvarighed mellem 0,1 % og 0,2 % ropivacain. Vurder kvaliteten af ​​restitutionen samt den generelle tilfredshed hos patienter, der gennemgår artroskopisk skulderkirurgi under kombineret regional/generel anæstesi. Sammenlign og vurder også tilstedeværelsen af ​​andre komplikationer, der opstår i de to grupper. Primære udfaldsvariable(r) Den primære udfaldsvariabel er graden af ​​phrenic nerveblokade vurderet ved ultralydsvurdering af diafragmafunktion og bedside spirometri.

Sekundære udfaldsvariable(r) Sekundære udfaldsvariable omfatter målinger af iltmætning og iltbehov før blokudførelse, 20 minutter efter blokudførelse og i PACU'en; motorisk styrke og fornemmelse af påvirket ekstremitet før blokering, 20 minutter efter blokering og i PACU; smertescore og opioidbehov i PACU og op til 72 timer postoperativt, PACU liggetid, patienttilfredshed og kvalitet af restitutionsscore 24 timer postoperativt.

Baggrund Beskriv kort og tydeligt de tidligere resultater, der begrunder planen for dette projekt. Et resumé af relevant litteratur inden for interesseområdet og rapporter fra tidligere undersøgelser bør inkluderes.

Plexus brachialis, dannet af de forreste rødder af spinalnerverne C5-T1, innerverer skulderen, aksillen og den øvre ekstremitet. Rødderne går hver især ud bagtil i vertebralisarterien og bevæger sig lateralt i trugene af de tilsvarende cervikale tværgående processer og slutter sig til at danne stammer i den posteriore cervikale trekant mellem de forreste og midterste skalamuskler. C5 og C6 går sammen for at danne den overordnede stamme. C7 danner den midterste stamme, og C8 og T1 går sammen for at danne den underordnede stamme. Trunkerne passerer over det første ribben og under kravebenet i forbindelse med arteria subclavia og forgrener sig i anteriore og posteriore divisioner. De posteriore opdelinger går sammen for at danne den bageste snor. Den laterale snor er dannet af de forreste opdelinger af den øverste og midterste trunk. Medialstrengen er dannet af den forreste deling af den inferior trunk. Snorene går ned i aksillen, hvor hver har en større gren foruden flere mindre grene, før de bliver en terminal nerve i den øvre ekstremitet. Grene af den laterale og mediale ledning danner medianusnerven. En gren af ​​sidestrengen bliver til den muskulokutane nerve. Bagstrengen bliver til den radiale nerve og den aksillære nerve. Medialstrengen danner ulnarnerven samt de mediale brachiale og mediale antebrachiale kutanerver (1,2). Hver perifer nerve har sit eget forudsigelige kutane innervationsmønster, som kan kortlægges langs den øvre ekstremitet; desuden kan viden om perifer nerve og dermatomal innervation hjælpe med at vejlede beslutninger om, hvilken regional anæstetisk tilgang der skal anvendes til et givet kirurgisk indgreb.

Plexus brachialis giver hele den motoriske og det meste af den sensoriske innervation til skulderen undtagen den mest cephalade kutane del af skulderen, som modtager sensorisk innervation fra de supraclavikulære nerver i den overfladiske cervikale plexus, nerverødderne C3-C4. Det er derfor let at forstå, at fuldstændig kirurgisk anæstesi af skulderen skal anvende en regional teknik, der blokerer både cervikal og plexus brachialis.

Plexus brachialis kan blokeres langs flere anatomiske niveauer afhængigt af hvilket område af den øvre ekstremitet, procedurelægen ønsker at bedøve. Den foretrukne tilgang afhænger af operationsstedet og risikoen for komplikationer. Den interscalene plexus brachialis blok er velegnet til kirurgiske indgreb i skulderen og den proksimale humerus, da den blokerer plexus cervikal (dannet af den ventrale rami af C1 til C4 spinalnerverødder) ud over plexus brachialis, der effektivt bedøver huden på skulderen. Det er mindre velegnet til operation af underarmen eller hånden, da ufuldstændig blokade af den inferior trunk resulterer i ufuldstændig analgesi af ulnar nervefordeling. En veletableret fare ved interscalene-blokken er ipsilateral hemidiaphragma-parese hos næsten 100 % af patienterne sekundært til phrenic nerveblokade fra spredning af lokalbedøvelse omkring forreste scalene-muskel. Denne bivirkning tolereres godt hos de fleste patienter; der bør dog udvises ekstrem forsigtighed hos patienter med KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom) eller anden lungesygdom, som kan opleve akut lungesvigt fra unilateral phrenic nerveblokade og resulterende hemidiaphragma parese. Fordi interscalene nerveblok giver fremragende postoperativ smertekontrol til skulderkirurgi og kan udelukke brugen af ​​generel endotracheal anæstesi, som har sine egne iboende risici hos patienter med alvorlig lungesygdom, ville det være nyttigt at etablere variabler i regional teknik, der påvirker phrenic nerveblokade.

Der er nogle få publikationer, der analyserer graden af ​​phrenic nerveblokade og diaphragmatisk funktion efter interscalene brachial plexus blokering. En detaljeret gennemgang af disse studier har vist, at både reduktion i volumen og koncentration af lokalbedøvelse er forbundet med nedsat reduktion i lungefunktionstest og diafragmatisk dysfunktion (3,4). Der er; dog stadig væsentlige spørgsmål, der forbliver uklare og forbedringer i studiedesign, der kan foretages. Specifikt undersøgelsen udført af Al-Kaisy et al. i 1999, som viste, at lavere koncentrationer af bupivacain er forbundet med mindre reduktion i lungefunktionen og mindre diafragmatisk dysfunktion, så kun 11 raske frivillige. Disse frivillige blev ikke opereret efter at have modtaget blokeringer og er derfor ikke repræsentative for en sand klinisk situation. Derudover er stikprøvestørrelsen på 11 for lille til at drage en konklusion. Desuden brugte denne undersøgelse en nervestimulator-baseret tilgang til interscalen brachial plexus blokade, og derfor blev aflejring af lokalbedøvelse ikke visualiseret. Uden direkte visualisering af lokalbedøvelsesdeponering er det umuligt at sige, at alle blokke i denne undersøgelse blev udført konsekvent. Denne mangel på konsistens mellem blokke kan bidrage til varians i resultater. En ultralydsstyret blokeringstilgang er mere effektiv til at opretholde konsistens i blokydelsen og kan mindske variansen i resultater. Også Al-Kaisy et al. brugt bupivacain, og vores undersøgelse vil bruge ropivacain (3).

Alle forsøgspersoner, der er indskrevet i denne forskningsundersøgelse, anses ikke for at modtage suboptimal behandling. Standarden for pleje til skulderkirurgi er generel anæstesi plus regional anæstesi, hvis regional anæstesi ikke er kontraindiceret. Regionalbedøvelse udføres med forskellige lokalbedøvelsesmidler i forskellige koncentrationer. Faktisk, hvis vores undersøgelse viser, at en lavere koncentration af ropivacain opnår den samme smertestillende effekt med mindre diafragmatisk dysfunktion, kan mange flere patienter, som tidligere blev anset for ikke at være kandidater til interskalenblokade på grund af lungesygdom, modtage blokeringen og modtage overlegen post. -operativ smertekontrol, end de ville have haft uden blokeringen.

Undersøgelsesdesignfase* Ikke relevant

Design Dette studie er et prospektivt, randomiseret, dobbeltblindet studie med 40 patienter. Patienterne vil blive randomiseret til en af ​​to grupper - Gruppe A og Gruppe B. Gruppe A vil modtage interskalenblok med 20 ml 0,1 % ropivacain i det præoperative opholdsområde før induktion af generel anæstesi, og gruppe B vil modtage interskalenblok med 20 ml 0,2 % ropivacain i det præoperative opholdsområde før induktion af generel anæstesi. Interscalene blokeringer vil blive udført under ultralydsvejledning af behandlende anæstesilæger, der har erfaring med regional anæstesi eller af fastboende læger under direkte supervision af behandlende anæstesilæger med erfaring i regional anæstesi. De vil blive udført i overensstemmelse med standardproceduren på Penn Presbyterian Medical Center og ambulatorisk kirurgicenter. Sprøjterne med begge koncentrationer af ropivacain vil blive leveret af forskningsapoteket.

Studievarighed Vi planlægger at begynde indskrivningen i marts 2014. Tilmeldingen af ​​alle fag forventes afsluttet i december 2014 med dataanalyse til følge. Undersøgelsen forventes afsluttet i juni 2015. Længden af ​​deltagelse for hvert emne vil være op til 72 timer i den postoperative periode.