Función pulmonar y bloqueo interescalénico

Resumen Breve resumen (250 palabras o menos) que describa el estudio en un lenguaje comprensible para un profano. Incluya una breve descripción del propósito, la enfermedad/condición objetivo, si corresponde, los criterios clave de elegibilidad y las principales intervenciones del estudio.

El bloqueo del plexo braquial interescalénico es muy adecuado para procedimientos quirúrgicos del hombro y el húmero proximal. Un peligro bien establecido del bloqueo interescalénico es la paresia del hemidiafragma homolateral en casi el 100% de los pacientes secundaria al bloqueo del nervio frénico. Este efecto secundario es bien tolerado en la mayoría de los pacientes; sin embargo, se debe tener extrema precaución en pacientes con enfermedad pulmonar, que pueden experimentar insuficiencia pulmonar aguda por bloqueo unilateral del nervio frénico y paresia del hemidiafragma resultante. Este estudio busca determinar si el uso de una concentración más baja de ropivacaína resultará en menos disfunción del diafragma y reducción de la función pulmonar que una concentración más alta del anestésico local. Los pacientes serán asignados aleatoriamente a uno de dos grupos: Grupo A y Grupo B. El Grupo A recibirá un bloqueo interescalénico guiado por ecografía con 20 ml de ropivacaína al 0,1 % en el área de espera preoperatoria antes de la inducción de la anestesia general. El grupo B recibirá un bloqueo interescalénico guiado por ecografía con 20 ml de ropivacaína al 0,2 % en el área de espera preoperatoria antes de la inducción de la anestesia general. La variable de resultado primaria es el grado de bloqueo del nervio frénico según lo evaluado por la evaluación ultrasonográfica de la función del diafragma y la espirometría de cabecera (prueba de la función pulmonar). Las variables de resultado secundarias se evaluarán en varios intervalos de tiempo. Incluyen mediciones de saturación de oxígeno, requisitos de oxígeno, fuerza motora y sensación de extremidad bloqueada, puntajes de dolor, requisitos de opiáceos, PACU (Unidad de Cuidados Postanestésicos) duración de la estadía y satisfacción del paciente y puntajes de calidad de recuperación. Presumimos que los bloqueos interescalénicos del plexo braquial realizados con una concentración más baja de ropivacaína darán como resultado una menor disfunción pulmonar sin comprometer la analgesia.

Objetivos Objetivos generales

1. Objetivo principal: comparar el grado de bloqueo del nervio frénico después del bloqueo interescalénico guiado por ecografía con ropivacaína al 0,1 % o ropivacaína al 0,2 %.
2. Hipótesis: El uso de una concentración más baja de anestésico local resultará en un menor grado de bloqueo del nervio frénico. Específicamente, planteamos la hipótesis de que las medidas de resultado serán las siguientes para los pacientes que reciben concentraciones más bajas de ropivacaína: 1. Menos disfunción del movimiento del diafragma, 2. Los valores de PFT (Prueba de función pulmonar) caen menos en los grupos de concentración más baja, 3. Menos desaturación de oxígeno en PACU , 4. Menos dificultad para respirar sintomática después del bloqueo, 5. Menos necesidad de oxígeno suplementario en la PACU, 6. Menos ingresos hospitalarios no planificados
3. Objetivo secundario: Comparar la eficacia analgésica así como la duración del bloqueo entre ropivacaína al 0,1% y al 0,2%. Evaluar la calidad de la recuperación, así como la satisfacción general de los pacientes sometidos a cirugía artroscópica de hombro bajo anestesia regional/general combinada. También compare y evalúe la presencia de otras complicaciones que surjan en los dos grupos. Variable(s) de resultado primaria(s) La variable de resultado primaria es el grado de bloqueo del nervio frénico evaluado mediante evaluación ultrasonográfica de la función del diafragma y espirometría de cabecera.

Variable(s) de resultado secundaria(s) Las variables de resultado secundarias incluyen mediciones de saturación de oxígeno y requerimientos de oxígeno antes de la ejecución del bloqueo, 20 minutos después de la ejecución del bloqueo y en la PACU; fuerza motora y sensación de la extremidad afectada antes de la ejecución del bloqueo, 20 minutos después de la ejecución del bloqueo y en la PACU; puntajes de dolor y requisitos de opiáceos en la PACU y hasta 72 horas después de la operación, duración de la estadía en la PACU, satisfacción del paciente y puntajes de calidad de recuperación 24 horas después de la operación.

Antecedentes Describa de manera sucinta y clara los hallazgos anteriores que justifican el plan para este proyecto. Se debe incluir un resumen de la literatura relevante en el área de interés e informes de estudios previos.

El plexo braquial, formado por las raíces anteriores de los nervios espinales C5-T1, inerva el hombro, la axila y la extremidad superior. Cada una de las raíces sale por detrás de la arteria vertebral y viaja lateralmente en los valles de las apófisis transversas cervicales correspondientes y finalmente se unen para formar troncos en el triángulo cervical posterior entre los músculos escalenos anterior y medio. C5 y C6 se unen para formar el tronco superior. C7 forma el tronco medio y C8 y T1 se unen para formar el tronco inferior. Los troncos pasan sobre la primera costilla y debajo de la clavícula en asociación con la arteria subclavia y se ramifican en divisiones anterior y posterior. Las divisiones posteriores se unen para formar el cordón posterior. El cordón lateral está formado por las divisiones anteriores de los troncos superior y medio. El cordón medial está formado por la división anterior del tronco inferior. Los cordones descienden a la axila donde cada uno tiene una rama principal además de varias ramas menores antes de convertirse en un nervio terminal de la extremidad superior. Las ramas del cordón lateral y medial forman el nervio mediano. Una rama del cordón lateral se convierte en el nervio musculocutáneo. El cordón posterior se convierte en el nervio radial y el nervio axilar. El cordón medial forma el nervio cubital, así como los nervios cutáneos braquial medial y antebraquial medial (1,2). Cada nervio periférico tiene su propio patrón de inervación cutánea predecible que puede mapearse a lo largo de la extremidad superior; además, el conocimiento de la inervación de los nervios periféricos y los dermatomas puede ayudar a guiar las decisiones sobre qué enfoque anestésico regional emplear para una determinada intervención quirúrgica.

El plexo braquial proporciona toda la inervación motora y la mayor parte de la sensitiva al hombro excepto la porción cutánea más cefálica del hombro que recibe inervación sensitiva de los nervios supraclaviculares del plexo cervical superficial, raíces nerviosas C3-C4. Por tanto, es fácil comprender que la anestesia quirúrgica completa del hombro deba emplear una técnica regional que bloquee tanto el plexo cervical como el braquial.

El plexo braquial se puede bloquear a lo largo de múltiples niveles anatómicos según el área de la extremidad superior que el procedimiento desee anestesiar. El abordaje preferido depende del sitio quirúrgico y el riesgo de complicaciones. El bloqueo del plexo braquial interescalénico es muy adecuado para procedimientos quirúrgicos del hombro y el húmero proximal, ya que bloquea el plexo cervical (formado por las ramas ventrales de las raíces nerviosas espinales C1 a C4) además del plexo braquial, anestesiando eficazmente la piel de el hombro. Es menos adecuado para la cirugía del antebrazo o la mano, ya que el bloqueo incompleto del tronco inferior da como resultado una analgesia incompleta de la distribución del nervio cubital. Un riesgo bien establecido del bloqueo interescalénico es la paresia del hemidiafragma ipsilateral en casi el 100% de los pacientes secundaria al bloqueo del nervio frénico por la propagación del anestésico local alrededor del músculo escaleno anterior. Este efecto secundario es bien tolerado en la mayoría de los pacientes; sin embargo, se debe tener extrema precaución en pacientes con EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) u otra enfermedad pulmonar, que pueden experimentar insuficiencia pulmonar aguda por bloqueo unilateral del nervio frénico y paresia del hemidiafragma resultante. Debido a que el bloqueo del nervio interescalénico brinda un excelente control del dolor posoperatorio para la cirugía de hombro y puede impedir el uso de anestesia endotraqueal general, que tiene sus propios riesgos inherentes en pacientes con enfermedad pulmonar grave, sería útil establecer variables en la técnica regional que afecten la función frénica. bloqueo nervioso

Existen algunas publicaciones que analizan el grado de bloqueo del nervio frénico y la función diafragmática tras el bloqueo interescalénico del plexo braquial. Una revisión detallada de estos estudios ha demostrado que tanto la reducción del volumen como de la concentración del anestésico local se asocian con una disminución de las pruebas de función pulmonar y disfunción diafragmática (3,4). Existen; sin embargo, aún quedan preguntas esenciales que no están claras y se pueden realizar mejoras en el diseño del estudio. En concreto, el estudio realizado por Al-Kaisy et al. en 1999, que mostró que las concentraciones más bajas de bupivacaína se asocian con una menor reducción de la función pulmonar y una menor disfunción diafragmática, observaron solo a 11 voluntarios sanos. Estos voluntarios no se sometieron a cirugía después de recibir bloques y, por lo tanto, no son representativos de una situación clínica real. Además, el tamaño de la muestra de 11 es demasiado pequeño para sacar una conclusión. Además, este estudio utilizó un enfoque basado en un estimulador nervioso para el bloqueo del plexo braquial interescalénico y, por lo tanto, no se visualizó el depósito de anestésico local. Sin la visualización directa del depósito del anestésico local, es imposible decir que todos los bloqueos de este estudio se realizaron de forma consistente. Esta falta de consistencia entre bloques podría contribuir a la variación en los resultados. Un enfoque de bloqueo guiado por ecografía es más efectivo para mantener la consistencia en el rendimiento del bloqueo y puede disminuir la variación en los resultados. También Al-Kaisy et al. usó bupivacaína y nuestro estudio usará ropivacaína (3).

No se considera que todos los sujetos inscritos en este estudio de investigación reciban un tratamiento subóptimo. El estándar de atención para la cirugía de hombro es anestesia general más anestesia regional si la anestesia regional no está contraindicada. Los anestésicos regionales se realizan con diferentes anestésicos locales de diferentes concentraciones. De hecho, si nuestro estudio muestra que una concentración más baja de ropivacaína logra el mismo efecto analgésico con menos disfunción diafragmática, muchos más pacientes que previamente se consideraba que no eran candidatos para el bloqueo interescalénico debido a enfermedad pulmonar, pueden recibir el bloqueo y recibir postoperatorio superior. -control del dolor operatorio que el que hubieran tenido sin el bloqueo.

Fase de diseño del estudio* No aplicable

Diseño Este estudio es un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego con 40 pacientes. Los pacientes serán aleatorizados a uno de dos grupos: Grupo A y Grupo B. El Grupo A recibirá bloqueo interescalénico con 20 ml de ropivacaína al 0,1 % en el área de espera preoperatoria antes de la inducción de la anestesia general y el Grupo B recibirá bloqueo interescalénico con 20 ml al 0,2 % ropivacaína en el área de espera preoperatoria antes de la inducción de la anestesia general. Los bloqueos interescalénicos se realizarán bajo guía ecográfica por anestesiólogos asistentes con experiencia en anestesia regional o por médicos residentes bajo la supervisión directa de anestesiólogos asistentes con experiencia en anestesia regional. Se realizarán de acuerdo con el procedimiento estándar en Penn Presbyterian Medical Center y el centro de cirugía ambulatoria. Las jeringas de ambas concentraciones de ropivacaína serán suministradas por la farmacia de investigación en investigación.

Duración del estudio Planeamos comenzar la inscripción en marzo de 2014. Se prevé que la inscripción de todas las materias se complete en diciembre de 2014 y que siga el análisis de datos. Se espera que el estudio esté terminado en junio de 2015. El tiempo de participación de cada sujeto será de hasta 72 horas en el postoperatorio.