Легочная функция и межлестничная блокада

Аннотация Краткая аннотация (не более 250 слов), описывающая исследование языком, понятным неспециалисту. Включите краткое описание цели, целевого заболевания/состояния, если применимо, ключевых критериев приемлемости и основных вмешательств исследования.

Межлестничная блокада плечевого сплетения хорошо подходит для оперативных вмешательств на плече и проксимальном отделе плечевой кости. Хорошо установленным риском межлестничной блокады является ипсилатеральный парез полудиафрагмы почти у 100% пациентов, вторичный по отношению к блокаде диафрагмального нерва. Этот побочный эффект хорошо переносится большинством пациентов; однако следует проявлять особую осторожность у пациентов с заболеваниями легких, у которых может развиться острая легочная недостаточность из-за односторонней блокады диафрагмального нерва и, как следствие, пареза полудиафрагмы. Это исследование направлено на то, чтобы определить, приведет ли использование более низкой концентрации ропивакаина к меньшей дисфункции диафрагмы и снижению легочной функции, чем более высокая концентрация местного анестетика. Пациенты будут рандомизированы в одну из двух групп — группу А и группу В. Группа А получит межлестничную блокаду под ультразвуковым контролем с 20 мл 0,1% ропивакаина в предоперационной зоне до индукции общей анестезии. Группа B получит межлестничный блок под ультразвуковым контролем с 20 мл 0,2% ропивакаина в предоперационной зоне до индукции общей анестезии. Первичной конечной переменной является степень блокады диафрагмального нерва, оцениваемая с помощью ультразвуковой оценки функции диафрагмы и спирометрии у постели больного (тестирование функции легких). Вторичные переменные результата будут оцениваться через различные промежутки времени. Они включают в себя измерения насыщения кислородом, потребность в кислороде, двигательную силу и ощущение заблокированной конечности, показатели боли, потребность в опиоидах, продолжительность пребывания в PACU (отделение послеанестезиологического ухода), а также показатели удовлетворенности пациентов и качества восстановления. Мы предполагаем, что межлестничная блокада плечевого сплетения, выполненная с более низкой концентрацией ропивакаина, приведет к меньшей легочной дисфункции без ущерба для обезболивания.

Цели Общие цели

1. Основная цель: Сравнить степень блокады диафрагмального нерва после межлестничной блокады под ультразвуковым контролем с использованием 0,1% ропивакаина или 0,2% ропивакаина.
2. Гипотеза: Использование более низкой концентрации местного анестетика приведет к меньшей степени блокады диафрагмального нерва. В частности, мы предполагаем, что критерии исхода будут следующими для пациентов, получающих более низкие концентрации ропивакаина: 1. Меньшая дисфункция движения диафрагмы, 2. Значения PFT (тест функции легких) меньше падают в группах с более низкой концентрацией, 3. Меньшая десатурация кислорода в PACU , 4. Меньше симптоматической одышки после блокады, 5. Меньше потребности в дополнительном кислороде в PACU, 6. Меньше незапланированных госпитализаций
3. Второстепенная цель: сравнить эффективность обезболивания, а также продолжительность блокады между 0,1% и 0,2% ропивакаином. Оцените качество восстановления, а также общую удовлетворенность пациентов, перенесших артроскопическую операцию на плече под комбинированной регионарной/общей анестезией. Также сравните и оцените наличие других осложнений, возникающих в двух группах. Первичная переменная исхода Первичная переменная исхода — это степень блокады диафрагмального нерва, определяемая с помощью ультразвуковой оценки функции диафрагмы и спирометрии у постели больного.

Вторичная(ые) переменная(ы) результата Вторичные переменные результата включают измерения насыщения кислородом и потребности в кислороде до выполнения блокады, через 20 минут после выполнения блока и в PACU; двигательная сила и чувствительность пораженной конечности перед выполнением блока, через 20 мин после выполнения блока и в PACU; оценки боли и потребности в опиоидах в PACU и до 72 часов после операции, продолжительность пребывания в PACU, оценки удовлетворенности пациентов и качества восстановления через 24 часа после операции.

Исходная информация Кратко и ясно опишите прошлые результаты, которые оправдывают план этого проекта. Следует включить краткое изложение соответствующей литературы в интересующей области и отчеты о предыдущих исследованиях.

Плечевое сплетение, образованное передними корешками спинномозговых нервов С5-Т1, иннервирует плечо, подмышечную впадину и верхнюю конечность. Каждый из корешков выходит позади позвоночной артерии и проходит латерально в желобах соответствующих шейных поперечных отростков и, наконец, соединяясь, образует стволы в заднем шейном треугольнике между передней и средней лестничными мышцами. С5 и С6 соединяются, образуя верхний ствол. С7 образует средний ствол, а С8 и Т1 соединяются, образуя нижний ствол. Стволы проходят над первым ребром и под ключицей в соединении с подключичной артерией и разветвляются на передний и задний отделы. Задние отделы соединяются, образуя задний канатик. Боковой канатик образован передними отделами верхнего и среднего стволов. Медиальный тяж образован передним отделом нижнего ствола. Связки спускаются в подмышечную впадину, где каждая из них имеет одну основную ветвь в дополнение к нескольким второстепенным ветвям, прежде чем стать конечным нервом верхней конечности. Ветви латерального и медиального пучков образуют срединный нерв. Ветвь латерального канатика становится мышечно-кожным нервом. Задний канатик становится лучевым нервом и подмышечным нервом. Медиальный пучок образует локтевой нерв, а также медиальный плечевой и медиальный переднеплечевой кожные нервы (1,2). Каждый периферический нерв имеет свой собственный предсказуемый паттерн кожной иннервации, который можно нанести на карту верхней конечности; кроме того, знание периферических нервов и дерматомной иннервации может помочь принять решение о том, какой региональный анестетик использовать для данного хирургического вмешательства.

Плечевое сплетение обеспечивает всю двигательную и большую часть сенсорной иннервации плеча, за исключением самой краниальной кожной части плеча, которая получает сенсорную иннервацию от надключичных нервов поверхностного шейного сплетения, нервных корешков С3-С4. Поэтому легко понять, что для полной хирургической анестезии плеча необходимо использовать регионарную технику, которая блокирует как шейное, так и плечевое сплетения.

Плечевое сплетение может быть заблокировано на нескольких анатомических уровнях в зависимости от того, какую область верхней конечности хирург желает обезболить. Предпочтительный подход зависит от места хирургического вмешательства и риска осложнений. Межлестничная блокада плечевого сплетения хорошо подходит для хирургических вмешательств на плече и проксимальном отделе плечевой кости, поскольку она блокирует шейное сплетение (образованное вентральными ветвями корешков спинномозговых нервов от С1 до С4) в дополнение к плечевому сплетению, эффективно обезболивая кожу плечо. Он менее подходит для хирургии предплечья или кисти, так как неполная блокада нижнего ствола приводит к неполной анальгезии локтевого нерва. Хорошо установленным риском межлестничной блокады является ипсилатеральный парез полудиафрагмы почти у 100% пациентов, вторичный по отношению к блокаде диафрагмального нерва из-за распространения местного анестетика вокруг передней лестничной мышцы. Этот побочный эффект хорошо переносится большинством пациентов; однако следует проявлять особую осторожность у пациентов с ХОБЛ (хронической обструктивной болезнью легких) или другими легочными заболеваниями, у которых может развиться острая легочная недостаточность из-за односторонней блокады диафрагмального нерва и, как следствие, парез полудиафрагмы. Поскольку блокада межлестничного нерва обеспечивает отличный послеоперационный контроль боли при операциях на плече и может препятствовать использованию общей эндотрахеальной анестезии, которая имеет свои собственные риски у пациентов с тяжелым заболеванием легких, было бы полезно установить переменные регионарной техники, влияющие на диафрагмальный доступ. блокада нерва.

Имеется несколько публикаций, посвященных анализу степени блокады диафрагмального нерва и функции диафрагмы после межлестничной блокады плечевого сплетения. Подробный обзор этих исследований показал, что как уменьшение объема, так и концентрации местного анестетика связаны со снижением показателей легочной функции и дисфункцией диафрагмы (3,4). Есть; тем не менее, важные вопросы остаются неясными, и можно внести улучшения в дизайн исследования. В частности, исследование, проведенное Al-Kaisy et al. в 1999 г., которые показали, что более низкие концентрации бупивакаина связаны с меньшим снижением легочной функции и меньшей дисфункцией диафрагмы, исследовали только 11 здоровых добровольцев. Эти добровольцы не подвергались хирургическому вмешательству после блокады и, следовательно, не являются репрезентативными для реальной клинической ситуации. Кроме того, размер выборки в 11 человек слишком мал, чтобы делать выводы. Кроме того, в этом исследовании использовался подход, основанный на стимуляции нервов, для межлестничной блокады плечевого сплетения, поэтому депонирование местного анестетика не визуализировалось. Без непосредственной визуализации отложения местного анестетика невозможно сказать, что все блоки в этом исследовании были последовательно выполнены. Это отсутствие согласованности между блоками может способствовать расхождению в результатах. Блокада под ультразвуковым контролем более эффективна для поддержания постоянства выполнения блокады и может уменьшить дисперсию результатов. Также Al-Kaisy et al. использовали бупивакаин, а в нашем исследовании будет использоваться ропивакаин (3).

Все субъекты, включенные в это исследование, не считаются получающими неоптимальное лечение. Стандартом лечения плечевого сустава является общая анестезия плюс регионарная анестезия, если регионарная анестезия не противопоказана. Регионарные анестетики выполняются разными местными анестетиками разной концентрации. Фактически, если наше исследование покажет, что более низкая концентрация ропивакаина обеспечивает тот же анальгетический эффект с меньшей дисфункцией диафрагмы, гораздо больше пациентов, которые ранее считались некандидатами на межлестничную блокаду из-за заболевания легких, могут получить блокаду и получить превосходный пост. - оперативный контроль боли, чем без блокады.

Фаза дизайна исследования* Неприменимо

Дизайн Это исследование представляет собой проспективное рандомизированное двойное слепое исследование с участием 40 пациентов. Пациенты будут рандомизированы в одну из двух групп: группа A и группа B. Группа A получит интерскаленовую блокаду с 20 мл 0,1% ропивакаина в предоперационной зоне до индукции общей анестезии, а группа B получит интерлестничную блокаду с 20 мл 0,2% ропивакаина. ропивакаин в предоперационной зоне до индукции общей анестезии. Межлестничные блокады будут выполняться под ультразвуковым контролем лечащими анестезиологами, имеющими опыт регионарной анестезии, или врачами-резидентами под непосредственным наблюдением лечащих анестезиологов, имеющих опыт регионарной анестезии. Они будут выполняться в соответствии со стандартной процедурой в Пресвитерианском медицинском центре Пенна и центре амбулаторной хирургии. Шприцы с обеими концентрациями ропивакаина будут предоставлены исследовательской аптекой.

Продолжительность обучения Мы планируем начать набор в марте 2014 года. Предполагается, что набор всех субъектов будет завершен в декабре 2014 года, после чего будет проведен анализ данных. Ожидается, что исследование будет завершено к июню 2015 года. Продолжительность участия для каждого субъекта будет составлять до 72 часов в послеоперационном периоде.