Função Pulmonar e Bloqueio Interescalênico

Resumo Resumo breve (250 palavras ou menos) descrevendo o estudo em linguagem compreensível para um leigo. Inclua uma breve descrição do objetivo, doença/condição-alvo, se aplicável, principais critérios de elegibilidade e principais intervenções do estudo.

O bloqueio do plexo braquial interescalênico é adequado para procedimentos cirúrgicos do ombro e úmero proximal. Um risco bem estabelecido do bloqueio interescalênico é a paresia do hemidiafragma ipsilateral em quase 100% dos pacientes secundária ao bloqueio do nervo frênico. Esse efeito colateral é bem tolerado na maioria dos pacientes; no entanto, extrema cautela deve ser empregada em pacientes com doença pulmonar, que podem apresentar insuficiência pulmonar aguda devido ao bloqueio unilateral do nervo frênico e resultante paresia do hemidiafragma. Este estudo procura determinar se o uso de uma concentração mais baixa de ropivacaína resultará em menos disfunção do diafragma e redução da função pulmonar do que uma concentração mais alta do anestésico local. Os pacientes serão randomizados para um dos dois grupos - Grupo A e Grupo B. O Grupo A receberá bloqueio interescalênico guiado por ultrassom com 20 mL de ropivacaína a 0,1% na área de retenção pré-operatória antes da indução da anestesia geral. O grupo B receberá bloqueio interescalênico guiado por ultrassom com 20mL de ropivacaína a 0,2% na área de contenção pré-operatória antes da indução da anestesia geral. A variável de desfecho primário é o grau de bloqueio do nervo frênico avaliado pela avaliação ultrassonográfica da função do diafragma e espirometria à beira do leito (teste de função pulmonar). As variáveis ​​de resultados secundários serão avaliadas em vários intervalos de tempo. Eles incluem medições de saturação de oxigênio, necessidades de oxigênio, força motora e sensação de extremidade bloqueada, escores de dor, necessidade de opioides, tempo de internação na SRPA (Unidade de Cuidados Pós-Anestesia) e satisfação do paciente e escores de qualidade de recuperação. Nossa hipótese é que os bloqueios do plexo braquial interescalênicos realizados com uma concentração mais baixa de ropivacaína resultarão em menos disfunção pulmonar sem comprometer a analgesia.

Objetivos Objetivos gerais

1. Objetivo primário: Comparar o grau de bloqueio do nervo frênico após bloqueio interescalênico guiado por ultrassom usando ropivacaína a 0,1% ou ropivacaína a 0,2%
2. Hipótese: Usar uma concentração menor de anestésico local resultará em menor grau de bloqueio do nervo frênico. Especificamente, levantamos a hipótese de que as medidas de resultado serão as seguintes para pacientes recebendo concentrações mais baixas de ropivacaína: 1. Menos disfunção do movimento do diafragma, 2. Os valores de PFT (Teste de Função Pulmonar) caem menos em grupos de concentração mais baixa, 3. Menos dessaturação de oxigênio na SRPA , 4. Menos falta de ar sintomática pós-bloqueio, 5. Menos necessidade de oxigênio suplementar na SRPA, 6. Menos internação hospitalar não planejada
3. Objetivo Secundário: Comparar a eficácia da analgesia, bem como a duração do bloqueio entre 0,1% e 0,2% de ropivacaína. Avalie a qualidade da recuperação, bem como a satisfação geral dos pacientes submetidos à cirurgia artroscópica do ombro sob anestesia regional/geral combinada. Também compare e avalie a presença de outras complicações que surgem nos dois grupos Variável(ões) primária(s) de resultado A variável primária de resultado é o grau de bloqueio do nervo frênico conforme avaliado por avaliação ultrassonográfica da função do diafragma e espirometria à beira do leito.

Variáveis ​​secundárias de desfecho As variáveis ​​secundárias de desfecho incluem medidas de saturação de oxigênio e necessidade de oxigênio antes da execução do bloqueio, 20 minutos após a realização do bloqueio e na SRPA; força motora e sensação da extremidade afetada antes da execução do bloqueio, 20 minutos após a execução do bloqueio e na SRPA; escores de dor e necessidade de opioides na SRPA e até 72 horas após a cirurgia, tempo de internação na SRPA, satisfação do paciente e qualidade dos escores de recuperação 24 horas após a cirurgia.

Antecedentes Descreva de forma sucinta e clara as descobertas anteriores que justificam o plano para este projeto. Um resumo da literatura relevante na área de interesse e relatórios de estudos anteriores devem ser incluídos.

O plexo braquial, formado pelas raízes anteriores dos nervos espinhais C5-T1, inerva o ombro, a axila e o membro superior. As raízes saem posteriormente à artéria vertebral e viajam lateralmente nas depressões dos processos transversos cervicais correspondentes e finalmente se unem para formar troncos no triângulo cervical posterior entre os músculos escalenos anterior e médio. C5 e C6 se juntam para formar o tronco superior. C7 forma o tronco médio e C8 e T1 se unem para formar o tronco inferior. Os troncos passam sobre a primeira costela e sob a clavícula em associação com a artéria subclávia e se ramificam nas divisões anterior e posterior. As divisões posteriores se juntam para formar o cordão posterior. O cordão lateral é formado pelas divisões anteriores dos troncos superior e médio. O cordão medial é formado pela divisão anterior do tronco inferior. As cordas descem para a axila, onde cada uma tem um ramo principal, além de vários ramos menores, antes de se tornar um nervo terminal da extremidade superior. Ramos do fascículo lateral e medial formam o nervo mediano. Um ramo do fascículo lateral torna-se o nervo musculocutâneo. O cordão posterior torna-se o nervo radial e o nervo axilar. O cordão medial forma o nervo ulnar, bem como os nervos braquial medial e cutâneo antebraquial medial (1,2). Cada nervo periférico tem seu próprio padrão previsível de inervação cutânea, que pode ser mapeado ao longo da extremidade superior; além disso, o conhecimento do nervo periférico e da inervação dermatomal pode ajudar a orientar as decisões sobre qual abordagem anestésica regional empregar para uma determinada intervenção cirúrgica.

O plexo braquial fornece todo o motor e a maior parte da inervação sensorial para o ombro, exceto para a porção cutânea mais cefálica do ombro, que recebe inervação sensorial dos nervos supraclaviculares do plexo cervical superficial, raízes nervosas C3-C4. Portanto, é fácil entender que a anestesia cirúrgica completa do ombro deve empregar uma técnica regional que bloqueie os plexos cervical e braquial.

O plexo braquial pode ser bloqueado ao longo de vários níveis anatômicos, dependendo de qual área da extremidade superior o procedimentista deseja anestesiar. A abordagem preferida depende do local da cirurgia e do risco de complicações. O bloqueio do plexo braquial interescalênico é adequado para procedimentos cirúrgicos do ombro e úmero proximal, pois bloqueia o plexo cervical (formado pelos ramos ventrais das raízes nervosas espinhais de C1 a C4), além do plexo braquial, anestesiando efetivamente a pele de o ombro. É menos adequado para cirurgia do antebraço ou mão, pois o bloqueio incompleto do tronco inferior resulta em analgesia incompleta da distribuição do nervo ulnar. Um risco bem estabelecido do bloqueio interescalênico é a paresia do hemidiafragma ipsilateral em quase 100% dos pacientes, secundária ao bloqueio do nervo frênico devido à dispersão do anestésico local ao redor do músculo escaleno anterior. Este efeito colateral é bem tolerado na maioria dos pacientes; no entanto, extrema cautela deve ser empregada em pacientes com DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) ou outra doença pulmonar, que pode apresentar insuficiência pulmonar aguda devido ao bloqueio unilateral do nervo frênico e resultante paresia do hemidiafragma. Como o bloqueio do nervo interescalênico fornece excelente controle da dor pós-operatória para cirurgia do ombro e pode impedir o uso de anestesia geral endotraqueal, que tem seus próprios riscos inerentes em pacientes com doença pulmonar grave, seria útil estabelecer variáveis ​​na técnica regional que afetam o frênico bloqueio nervoso.

Existem algumas publicações analisando o grau de bloqueio do nervo frênico e a função diafragmática após o bloqueio interescalênico do plexo braquial. Uma revisão detalhada desses estudos mostrou que tanto a redução no volume quanto na concentração do anestésico local estão associadas à diminuição da redução nos testes de função pulmonar e disfunção diafragmática (3,4). Há; no entanto, ainda há questões essenciais que permanecem obscuras e melhorias no desenho do estudo que podem ser feitas. Especificamente, o estudo feito por Al-Kaisy et al. em 1999, que mostrou que concentrações mais baixas de bupivacaína estão associadas a menor redução na função pulmonar e menos disfunção diafragmática, em apenas 11 voluntários saudáveis. Esses voluntários não foram operados após receberem bloqueios e, portanto, não são representativos de uma situação clínica real. Além disso, o tamanho da amostra de 11 é muito pequeno para tirar uma conclusão. Além disso, este estudo usou uma abordagem baseada em estimulador de nervo para o bloqueio interescalênico do plexo braquial e, portanto, a deposição de anestésico local não foi visualizada. Sem visualização direta da deposição do anestésico local, é impossível dizer que todos os bloqueios neste estudo foram realizados de forma consistente. Essa falta de consistência entre os blocos pode contribuir para a variação nos resultados. Uma abordagem de bloqueio guiado por ultrassom é mais eficaz em manter a consistência no desempenho do bloqueio e pode diminuir a variação nos resultados. Também Al-Kaisy et al. usaram bupivacaína e nosso estudo usará ropivacaína (3).

Todos os indivíduos inscritos neste estudo de pesquisa não são considerados para receber tratamento abaixo do ideal. O padrão de tratamento para cirurgia do ombro é anestesia geral mais anestesia regional se a anestesia regional não for contraindicada. Os anestésicos regionais são realizados com diferentes anestésicos locais de diferentes concentrações. De fato, se nosso estudo mostra que uma concentração menor de ropivacaína alcança o mesmo efeito analgésico com menos disfunção diafragmática, muito mais pacientes que antes eram considerados não candidatos ao bloqueio interescalênico devido a doença pulmonar, podem receber o bloqueio e receber pós-operatório superior. -controle da dor operatória do que teriam sem o bloqueio.

Fase de Desenho do Estudo* Não aplicável

Projeto Este estudo é um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego com 40 pacientes. Os pacientes serão randomizados para um dos dois grupos - Grupo A e Grupo B. Grupo A receberá bloqueio interescalênico com 20mL 0,1% de ropivacaína na área de espera pré-operatória antes da indução da anestesia geral e Grupo B receberá bloqueio interescalênico com 20mL 0,2% ropivacaína na área de contenção pré-operatória antes da indução da anestesia geral. Os bloqueios interescalênicos serão realizados sob orientação de ultrassom por anestesiologistas experientes em anestesia regional ou por médicos residentes sob a supervisão direta de anestesiologistas experientes em anestesia regional. Eles serão realizados de acordo com o procedimento padrão no Penn Presbyterian Medical Center e no centro de cirurgia ambulatorial. As seringas de ambas as concentrações de ropivacaína serão fornecidas pela farmácia de investigação da pesquisa.

Duração do estudo Planejamos começar a inscrição em março de 2014. A inscrição de todas as disciplinas está prevista para ser concluída em dezembro de 2014, com a análise de dados a seguir. A conclusão do estudo está prevista para junho de 2015. O tempo de participação de cada sujeito será de até 72 horas no pós-operatório.