Fonction pulmonaire et bloc interscalénique

Résumé Bref résumé (250 mots ou moins) décrivant l'étude dans un langage compréhensible pour un profane. Inclure une brève description de l'objectif, de la maladie/condition cible, le cas échéant, des principaux critères d'éligibilité et des principales interventions de l'étude.

Le bloc interscalénique du plexus brachial est bien adapté aux interventions chirurgicales de l'épaule et de l'humérus proximal. Un risque bien établi du bloc interscalénique est la parésie homolatérale de l'hémidiaphragme chez près de 100 % des patients secondaire à un blocage du nerf phrénique. Cet effet secondaire est bien toléré chez la plupart des patients; cependant, une extrême prudence doit être utilisée chez les patients atteints d'une maladie pulmonaire, qui peuvent présenter une insuffisance pulmonaire aiguë due au blocage unilatéral du nerf phrénique et à la parésie de l'hémidiaphragme qui en résulte. Cette étude vise à déterminer si l'utilisation d'une concentration plus faible de ropivacaïne entraînera moins de dysfonctionnement du diaphragme et de réduction de la fonction pulmonaire qu'une concentration plus élevée de l'anesthésique local. Les patients seront randomisés dans l'un des deux groupes : groupe A et groupe B. Le groupe A recevra un bloc interscalène guidé par échographie avec 20 mL de ropivacaïne à 0,1 % dans la zone d'attente préopératoire avant l'induction de l'anesthésie générale. Le groupe B recevra un bloc interscalénique guidé par ultrasons avec 20 mL de ropivacaïne à 0,2 % dans la zone d'attente préopératoire avant l'induction de l'anesthésie générale. La principale variable de résultat est le degré de blocage du nerf phrénique tel qu'évalué par l'évaluation échographique de la fonction du diaphragme et la spirométrie au chevet (test de la fonction pulmonaire). Les variables de résultats secondaires seront évaluées à divers intervalles de temps. Ils comprennent les mesures de la saturation en oxygène, les besoins en oxygène, la force motrice et la sensation d'extrémité bloquée, les scores de douleur, les besoins en opioïdes, la durée du séjour en PACU (unité de soins post-anesthésie), ainsi que les scores de satisfaction des patients et de qualité de récupération. Nous émettons l'hypothèse que les blocs interscalènes du plexus brachial réalisés avec une concentration plus faible de ropivacaïne entraîneront moins de dysfonctionnement pulmonaire sans compromettre l'analgésie.

Objectifs Objectifs généraux

1. Objectif principal : Comparer le degré de blocage du nerf phrénique après un bloc interscalénique guidé par échographie en utilisant soit 0,1 % de ropivacaïne, soit 0,2 % de ropivacaïne
2. Hypothèse : L'utilisation d'une concentration plus faible d'anesthésique local entraînera un moindre degré de blocage du nerf phrénique. Plus précisément, nous émettons l'hypothèse que les mesures des résultats seront les suivantes pour les patients recevant des concentrations plus faibles de ropivacaïne : 1. Moins de dysfonctionnement du mouvement du diaphragme, 2. Les valeurs de PFT (Pulmonary Function Test) chutent moins dans les groupes à plus faible concentration, 3. Moins de désaturation en oxygène en PACU , 4. Moins d'essoufflement symptomatique après le bloc, 5. Moins besoin d'oxygène supplémentaire en salle de réveil, 6. Moins d'hospitalisations imprévues
3. Objectif secondaire : Comparer l'efficacité de l'analgésie ainsi que la durée du bloc entre 0,1 % et 0,2 % de ropivacaïne. Évaluer la qualité de la récupération ainsi que la satisfaction globale des patients subissant une chirurgie arthroscopique de l'épaule sous anesthésie régionale/générale combinée. Comparez et évaluez également la présence d'autres complications qui surviennent dans les deux groupes.

Variable(s) de résultat secondaire(s) Les variables de résultat secondaires incluent les mesures de la saturation en oxygène et les besoins en oxygène avant l'exécution du bloc, 20 minutes après l'exécution du bloc et dans la salle de réveil ; force motrice et sensation de l'extrémité affectée avant l'exécution du bloc, 20 minutes après l'exécution du bloc et dans la salle de réveil ; les scores de douleur et les besoins en opioïdes en salle de réveil et jusqu'à 72 heures après l'opération, la durée du séjour en salle de réveil, la satisfaction des patients et la qualité des scores de récupération 24 heures après l'intervention.

Contexte Décrivez succinctement et clairement les résultats passés qui justifient le plan de ce projet. Un résumé de la littérature pertinente dans le domaine d'intérêt et des rapports d'études antérieures doit être inclus.

Le plexus brachial, formé par les racines antérieures des nerfs rachidiens C5-T1, innerve l'épaule, l'aisselle et le membre supérieur. Les racines sortent chacune en arrière de l'artère vertébrale et se déplacent latéralement dans les creux des processus transverses cervicaux correspondants et se rejoignent finalement pour former des troncs dans le triangle cervical postérieur entre les muscles scalènes antérieur et moyen. C5 et C6 se rejoignent pour former le tronc supérieur. C7 forme le tronc moyen, et C8 et T1 se rejoignent pour former le tronc inférieur. Les troncs passent au-dessus de la première côte et sous la clavicule en association avec l'artère sous-clavière et se ramifient en divisions antérieure et postérieure. Les divisions postérieures se rejoignent pour former le cordon postérieur. Le cordon latéral est formé par les divisions antérieures des troncs supérieur et moyen. Le cordon médial est formé par la division antérieure du tronc inférieur. Les cordons descendent dans l'aisselle où chacun a une branche principale en plus de plusieurs branches mineures avant de devenir un nerf terminal du membre supérieur. Les branches du cordon latéral et médial forment le nerf médian. Une branche du cordon latéral devient le nerf musculo-cutané. Le cordon postérieur devient le nerf radial et le nerf axillaire. Le cordon médial forme le nerf cubital ainsi que les nerfs cutanés brachial médial et antébrachial médial (1,2). Chaque nerf périphérique a son propre schéma d'innervation cutanée prévisible qui peut être cartographié le long du membre supérieur; en outre, la connaissance des nerfs périphériques et de l'innervation dermatomale peut aider à orienter les décisions sur l'approche anesthésique régionale à utiliser pour une intervention chirurgicale donnée.

Le plexus brachial fournit tout le moteur et la majeure partie de l'innervation sensorielle à l'épaule, à l'exception de la partie cutanée la plus céphalique de l'épaule qui reçoit l'innervation sensorielle des nerfs supraclaviculaires du plexus cervical superficiel, les racines nerveuses C3-C4. Il est donc aisé de comprendre qu'une anesthésie chirurgicale complète de l'épaule doit faire appel à une technique régionale bloquant à la fois les plexus cervical et brachial.

Le plexus brachial peut être bloqué sur plusieurs niveaux anatomiques en fonction de la zone du membre supérieur que l'intervenant souhaite anesthésier. L'approche privilégiée dépend du site chirurgical et du risque de complications. Le bloc interscalène du plexus brachial est bien adapté aux interventions chirurgicales de l'épaule et de l'humérus proximal car il bloque le plexus cervical (formé par les branches ventrales des racines nerveuses spinales C1 à C4) en plus du plexus brachial, anesthésiant efficacement la peau de L'épaule. Il est moins adapté à la chirurgie de l'avant-bras ou de la main car un blocage incomplet du tronc inférieur entraîne une analgésie incomplète de la distribution du nerf cubital. Un risque bien établi du bloc interscalène est la parésie de l'hémidiaphragme ipsilatéral chez près de 100 % des patients, secondaire au blocage du nerf phrénique dû à la propagation de l'anesthésique local autour du muscle scalène antérieur. Cet effet secondaire est bien toléré chez la majorité des patients ; cependant, une extrême prudence doit être utilisée chez les patients atteints de MPOC (maladie pulmonaire obstructive chronique) ou d'une autre maladie pulmonaire, qui peuvent présenter une insuffisance pulmonaire aiguë due au blocage unilatéral du nerf phrénique et à la parésie de l'hémidiaphragme qui en résulte. Étant donné que le bloc nerveux interscalénique fournit un excellent contrôle de la douleur post-opératoire pour la chirurgie de l'épaule et peut empêcher l'utilisation d'une anesthésie endotrachéale générale qui comporte ses propres risques inhérents chez les patients atteints d'une maladie pulmonaire grave, il serait utile d'établir des variables dans la technique régionale qui affectent la respiration phrénique. blocage nerveux.

Il existe quelques publications analysant le degré de blocage du nerf phrénique et la fonction diaphragmatique après bloc interscalénique du plexus brachial. Un examen détaillé de ces études a montré que la réduction du volume et de la concentration de l'anesthésique local est associée à une diminution de la réduction des tests de la fonction pulmonaire et de la dysfonction diaphragmatique (3,4). Il y a; cependant, il reste des questions essentielles qui restent floues et des améliorations dans la conception de l'étude qui peuvent être apportées. Plus précisément, l'étude réalisée par Al-Kaisy et al. en 1999, qui a montré que des concentrations plus faibles de bupivacaïne sont associées à une moindre réduction de la fonction pulmonaire et à un moindre dysfonctionnement diaphragmatique, n'ont examiné que 11 volontaires sains. Ces volontaires n'ont pas été opérés après avoir reçu des blocs et ne sont donc pas représentatifs d'une véritable situation clinique. De plus, la taille de l'échantillon de 11 est trop petite pour tirer une conclusion. De plus, cette étude a utilisé une approche basée sur un stimulateur nerveux pour le blocage du plexus brachial interscalène et, par conséquent, le dépôt d'anesthésique local n'a pas été visualisé. Sans visualisation directe du dépôt d'anesthésique local, il est impossible de dire que tous les blocs de cette étude ont été réalisés de manière cohérente. Ce manque de cohérence entre les blocs pourrait contribuer à la variance des résultats. Une approche de bloc guidé par échographie est plus efficace pour maintenir la cohérence des performances du bloc et peut réduire la variance des résultats. Aussi Al-Kaisy et al. utilisé la bupivacaïne et notre étude utilisera la ropivacaïne (3).

Tous les sujets inscrits à cette étude de recherche ne sont pas considérés comme recevant un traitement sous-optimal. La norme de soins pour la chirurgie de l'épaule est l'anesthésie générale plus l'anesthésie régionale si l'anesthésie régionale n'est pas contre-indiquée. Les anesthésiques régionaux sont réalisés avec différents anesthésiques locaux de différentes concentrations. En fait, si notre étude montre qu'une concentration plus faible de ropivacaïne permet d'obtenir le même effet analgésique avec moins de dysfonctionnement diaphragmatique, beaucoup plus de patients qui étaient auparavant considérés comme non candidats au blocage interscalénique en raison d'une maladie pulmonaire, peuvent recevoir le bloc et recevoir un post supérieur -le contrôle de la douleur opératoire qu'ils auraient eu sans le bloc.

Phase de conception de l'étude* Sans objet

Conception Cette étude est une étude prospective, randomisée, en double aveugle avec 40 patients. Les patients seront randomisés dans l'un des deux groupes - Groupe A et Groupe B. Le groupe A recevra un bloc interscalène avec 20 ml de ropivacaïne à 0,1 % dans la zone d'attente préopératoire avant l'induction de l'anesthésie générale et le groupe B recevra un bloc interscalène avec 20 ml de 0,2 % ropivacaïne dans la zone d'attente préopératoire avant l'induction de l'anesthésie générale. Les blocs interscalènes seront réalisés sous contrôle échographique par des anesthésistes traitants expérimentés en anesthésie régionale ou par des médecins résidents sous la supervision directe d'anesthésistes traitants expérimentés en anesthésie régionale. Ils seront effectués conformément à la procédure standard au Penn Presbyterian Medical Center et au centre de chirurgie ambulatoire. Les seringues des deux concentrations de ropivacaïne seront fournies par la pharmacie expérimentale de recherche.

Durée de l'étude Nous prévoyons de commencer les inscriptions en mars 2014. L'inscription de tous les sujets devrait être terminée en décembre 2014 et l'analyse des données suivra. L'étude devrait être terminée d'ici juin 2015. La durée de participation pour chaque sujet sera jusqu'à 72 heures dans la période post-opératoire.