Czynność płuc i blokada międzykostna

Streszczenie Krótkie streszczenie (250 słów lub mniej) opisujące badanie w języku zrozumiałym dla laika. Dołącz krótki opis celu, docelową chorobę/stan chorobowy, jeśli dotyczy, kluczowe kryteria kwalifikowalności i interwencje w badaniu głównym.

Blokada splotu ramiennego międzykolanowego doskonale nadaje się do zabiegów chirurgicznych barku i bliższej części kości ramiennej. Ugruntowanym zagrożeniem blokady międzykostnej jest niedowład połowiczy przepony po tej samej stronie u prawie 100% pacjentów wtórny do blokady nerwu przeponowego. To działanie niepożądane jest dobrze tolerowane przez większość pacjentów; należy jednak zachować szczególną ostrożność u pacjentów z chorobami płuc, u których może wystąpić ostra niewydolność płuc w wyniku jednostronnej blokady nerwu przeponowego i wynikającego z tego niedowładu przepony połowiczej. Badanie to ma na celu ustalenie, czy zastosowanie niższego stężenia ropiwakainy spowoduje mniejszą dysfunkcję przepony i zmniejszenie czynności płuc niż wyższe stężenie środka miejscowo znieczulającego. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup — Grupy A i Grupy B. Grupa A otrzyma blokadę międzykostną pod kontrolą USG z 20 ml 0,1% ropiwakainy w przedoperacyjnym miejscu trzymania przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego. Grupa B otrzyma blokadę międzykostną pod kontrolą USG z 20 ml 0,2% ropiwakainy w przedoperacyjnym obszarze trzymania przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego. Podstawową zmienną wyniku jest stopień blokady nerwu przeponowego oceniany na podstawie ultrasonograficznej oceny funkcji przepony i spirometrii przyłóżkowej (badanie czynności płuc). Wtórne zmienne wynikowe będą oceniane w różnych odstępach czasu. Obejmują one pomiary wysycenia tlenem, zapotrzebowania na tlen, siły motorycznej i czucia zablokowanej kończyny, oceny bólu, zapotrzebowania na opioidy, długość pobytu w PACU (oddział opieki po znieczuleniu), a także ocenę zadowolenia pacjenta i jakości powrotu do zdrowia. Stawiamy hipotezę, że blokady splotu ramiennego między pochyłymi wykonane przy niższym stężeniu ropiwakainy spowodują mniejszą dysfunkcję płuc bez pogorszenia działania przeciwbólowego.

Cele Cele ogólne

1. Główny cel: Porównanie stopnia blokady nerwu przeponowego po blokadzie międzykostnej pod kontrolą USG przy użyciu 0,1% ropiwakainy lub 0,2% ropiwakainy
2. Hipoteza: Zastosowanie niższego stężenia środka znieczulającego miejscowo spowoduje mniejszy stopień blokady nerwu przeponowego. W szczególności stawiamy hipotezę, że miary wyniku będą następujące dla pacjentów otrzymujących ropiwakainę w niższych stężeniach: 1. Mniejsza dysfunkcja ruchu przepony, 2. Mniejsze spadki wartości PFT (test czynności płuc) w grupach o niższym stężeniu, 3. Mniejsza desaturacja tlenu w PACU , 4. Mniej objawowej duszności po bloku, 5. Mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowy tlen w PACU, 6. Mniej nieplanowanych przyjęć do szpitala
3. Cel drugorzędny: Porównanie skuteczności analgezji oraz czasu trwania blokady pomiędzy 0,1% a 0,2% ropiwakainą. Ocenić jakość powrotu do zdrowia oraz ogólną satysfakcję pacjentów poddawanych artroskopowej operacji barku w znieczuleniu regionalnym/ogólnym. Należy również porównać i ocenić obecność innych powikłań, które pojawiają się w obu grupach. Pierwotna zmienna wyniku. Podstawową zmienną wyniku jest stopień blokady nerwu przeponowego oceniany na podstawie ultrasonograficznej oceny funkcji przepony i spirometrii przyłóżkowej.

Drugorzędowe zmienne wyniku Drugorzędne zmienne wyniku obejmują pomiary nasycenia tlenem i zapotrzebowanie na tlen przed wykonaniem bloku, 20 minut po wykonaniu bloku oraz w PACU; siła motoryczna i czucie w zajętej kończynie przed wykonaniem bloku, 20 minut po wykonaniu bloku oraz w PACU; oceny bólu i zapotrzebowanie na opioidy w PACU i do 72 godzin po operacji, długość pobytu w PACU, zadowolenie pacjenta i jakość powrotu do zdrowia po 24 godzinach po operacji.

Kontekst Należy zwięźle i jasno opisać wcześniejsze ustalenia, które uzasadniają plan dotyczący tego projektu. Należy załączyć podsumowanie odpowiedniej literatury z obszaru zainteresowania oraz sprawozdania z wcześniejszych badań.

Splot ramienny, utworzony przez przednie korzenie nerwów rdzeniowych C5-T1, unerwia ramię, pachę i kończynę górną. Korzenie wychodzą za tętnicą kręgową i przemieszczają się poprzecznie w dolinach odpowiednich wyrostków poprzecznych szyjki macicy i ostatecznie łączą się, tworząc pnie w tylnym trójkącie szyjnym między mięśniami pochyłymi przednimi i środkowymi. C5 i C6 łączą się, tworząc pień górny. C7 tworzy środkowy pień, a C8 i T1 łączą się, tworząc dolny pień. Pnie przechodzą nad pierwszym żebrem i pod obojczykiem w powiązaniu z tętnicą podobojczykową i rozgałęziają się na gałęzie przednią i tylną. Tylne podziały łączą się, tworząc tylny przewód. Pęd boczny jest utworzony przez przednie podziały pnia górnego i środkowego. Pęd przyśrodkowy tworzy się z przedniego podziału pnia dolnego. Sznury schodzą do pachy, gdzie każdy ma jedną główną gałąź oprócz kilku mniejszych gałęzi, zanim stanie się nerwem końcowym kończyny górnej. Gałęzie pępowiny bocznej i przyśrodkowej tworzą nerw pośrodkowy. Gałąź od pępowiny bocznej staje się nerwem mięśniowo-skórnym. Sznur tylny staje się nerwem promieniowym i nerwem pachowym. Rdzeń przyśrodkowy tworzy nerw łokciowy, a także przyśrodkowy nerw ramienny i przyśrodkowy nerw skórny przedramienia (1,2). Każdy nerw obwodowy ma swój własny, przewidywalny wzór unerwienia skóry, który można zmapować wzdłuż kończyny górnej; ponadto wiedza na temat unerwienia nerwów obwodowych i dermatomów może pomóc w podejmowaniu decyzji, które podejście do znieczulenia regionalnego zastosować w przypadku danej interwencji chirurgicznej.

Splot ramienny zapewnia całe unerwienie motoryczne i większość czuciowych barku, z wyjątkiem najbardziej dogłowowej skórnej części barku, która otrzymuje unerwienie czuciowe z nerwów nadobojczykowych splotu szyjnego powierzchownego, korzenie nerwowe C3-C4. Dlatego łatwo zrozumieć, że całkowite chirurgiczne znieczulenie barku musi wykorzystywać technikę regionalną, która blokuje zarówno splot szyjny, jak i ramienny.

Splot ramienny może być zablokowany na wielu poziomach anatomicznych, w zależności od tego, który obszar kończyny górnej zabiegowiec chce znieczulić. Preferowane podejście zależy od miejsca operacji i ryzyka powikłań. Blokada międzykolanowa splotu ramiennego doskonale nadaje się do zabiegów chirurgicznych barku i bliższej części kości ramiennej, ponieważ oprócz splotu ramiennego blokuje splot szyjny (utworzony przez gałęzie brzuszne korzeni nerwów rdzeniowych od C1 do C4), skutecznie znieczulając skórę ramię. Mniej nadaje się do operacji przedramienia lub ręki, ponieważ niepełna blokada tułowia dolnego skutkuje niepełną analgezją dystrybucji nerwu łokciowego. Dobrze udokumentowanym zagrożeniem blokady międzykostnej jest niedowład półprzepony po tej samej stronie u prawie 100% pacjentów wtórny do blokady nerwu przeponowego spowodowanej rozprzestrzenieniem się środka miejscowo znieczulającego wokół przedniego mięśnia pochyłego. To działanie niepożądane jest dobrze tolerowane przez większość pacjentów; należy jednak zachować szczególną ostrożność u pacjentów z POChP (przewlekłą obturacyjną chorobą płuc) lub inną chorobą płuc, u których może wystąpić ostra niewydolność płuc w wyniku jednostronnej blokady nerwu przeponowego i wynikającego z tego niedowładu połowiczego przepony. Ponieważ blokada nerwu międzykostnego zapewnia doskonałą kontrolę bólu pooperacyjnego w przypadku operacji barku i może wykluczać stosowanie ogólnego znieczulenia dotchawiczego, które wiąże się z nieodłącznym ryzykiem u pacjentów z ciężką chorobą płuc, pomocne byłoby ustalenie zmiennych w technice regionalnej, które wpływają na przeponę blokada nerwowa.

Istnieje kilka publikacji analizujących stopień blokady nerwu przeponowego i funkcję przepony po wykonaniu blokady splotu ramiennego między pochyłego. Szczegółowy przegląd tych badań wykazał, że zarówno zmniejszenie objętości, jak i stężenia środka miejscowo znieczulającego wiąże się ze zmniejszonym obniżeniem wyników testów czynnościowych płuc i dysfunkcji przepony (3,4). Tam są; jednak nadal zasadnicze pytania, które pozostają niejasne, oraz ulepszenia w projekcie badania, które można wprowadzić. W szczególności badanie przeprowadzone przez Al-Kaisy i in. w 1999 r., którzy wykazali, że niższe stężenia bupiwakainy są związane z mniejszym pogorszeniem czynności płuc i mniejszą dysfunkcją przepony, objęli tylko 11 zdrowych ochotników. Ci ochotnicy nie przeszli operacji po otrzymaniu blokad i dlatego nie są reprezentatywni dla prawdziwej sytuacji klinicznej. Ponadto wielkość próby wynosząca 11 jest zbyt mała, aby wyciągnąć wnioski. Ponadto w tym badaniu zastosowano podejście oparte na stymulatorze nerwów do blokady splotu ramiennego między pochwą i dlatego nie uwidoczniono osadzania się środka miejscowo znieczulającego. Bez bezpośredniej wizualizacji odkładania się środka miejscowo znieczulającego nie można stwierdzić, że wszystkie bloki w tym badaniu były konsekwentnie wykonywane. Ten brak spójności między blokami może przyczynić się do różnic w wynikach. Podejście blokowe pod kontrolą USG jest bardziej skuteczne w utrzymaniu spójności w wykonywaniu bloku i może zmniejszyć zmienność wyników. Również Al-Kaisy i in. używali bupiwakainy, a nasze badanie będzie dotyczyło ropiwakainy (3).

Nie uważa się, że wszyscy pacjenci włączeni do tego badania otrzymują suboptymalne leczenie. Standardem postępowania w przypadku operacji barku jest znieczulenie ogólne plus znieczulenie regionalne, jeśli nie ma przeciwwskazań do znieczulenia regionalnego. Znieczulenie regionalne wykonuje się przy użyciu różnych środków miejscowo znieczulających o różnych stężeniach. W rzeczywistości, jeśli nasze badanie wykaże, że niższe stężenie ropiwakainy osiąga ten sam efekt przeciwbólowy przy mniejszej dysfunkcji przepony, znacznie więcej pacjentów, którzy wcześniej zostali uznani za niekwalifikujących się do blokady międzykostnej z powodu choroby płuc, może otrzymać blokadę i otrzymać lepszy post -operacyjną kontrolę bólu niż mieliby bez blokady.

Faza projektowania badania* Nie dotyczy

Projekt To badanie jest prospektywnym, randomizowanym, podwójnie zaślepionym badaniem z udziałem 40 pacjentów. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup — Grupa A i Grupa B. Grupa A otrzyma blokadę międzykostną z 20 ml 0,1% ropiwakainy w przedoperacyjnym obszarze trzymania przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego, a grupa B otrzyma blokadę międzykostną z 20 ml 0,2% ropiwakainy w przedoperacyjnym obszarze trzymania przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego. Blokady międzykostne będą wykonywane pod kontrolą USG przez anestezjologów z doświadczeniem w znieczuleniu regionalnym lub przez lekarzy rezydentów pod bezpośrednim nadzorem anestezjologów z doświadczeniem w anestezjologii regionalnej. Zostaną one wykonane zgodnie ze standardową procedurą w Penn Presbyterian Medical Center i centrum chirurgii ambulatoryjnej. Strzykawki z ropiwakainą w obu stężeniach zostaną dostarczone przez badaną aptekę badawczą.

Czas trwania studiów Rekrutację planujemy rozpocząć w marcu 2014 roku. Przewiduje się, że rejestracja wszystkich przedmiotów zostanie zakończona w grudniu 2014 r., a następnie nastąpi analiza danych. Oczekuje się, że badanie zostanie zakończone do czerwca 2015 r. Długość uczestnictwa dla każdego pacjenta wyniesie do 72 godzin w okresie pooperacyjnym.