Lungfunktion och interskalenblockad

Sammanfattning Kort sammanfattning (250 ord eller mindre) som beskriver studien på ett språk som är förståeligt för en lekman. Inkludera en kort beskrivning av syftet, målsjukdom/tillstånd om tillämpligt, viktiga behörighetskriterier och huvudstudieinterventioner.

Interscalene brachial plexus blocket är väl lämpat för kirurgiska ingrepp i axeln och proximala humerus. En väletablerad risk med interskalenblocket är ipsilateral hemidiafragmapares hos nästan 100 % av patienterna sekundärt till phrenic nervblockad. Denna biverkning tolereras väl hos de flesta patienter; extrem försiktighet bör dock iakttas hos patienter med lungsjukdom, som kan uppleva akut lungsvikt från unilateral phrenic nervblockad och resulterande hemidiafragmapares. Denna studie syftar till att avgöra om användning av en lägre koncentration av ropivakain kommer att resultera i mindre diafragmans dysfunktion och minskning av lungfunktionen än en högre koncentration av lokalbedövningsmedlet. Patienterna kommer att randomiseras till en av två grupper--Grupp A och Grupp B. Grupp A kommer att få ultraljudsstyrt interskalenblock med 20 ml 0,1 % ropivakain i det preoperativa uppehållsområdet innan induktion av allmän anestesi. Grupp B kommer att få ultraljudsstyrt interskalenblock med 20 ml 0,2 % ropivakain i det preoperativa uppehållsområdet innan induktion av allmän anestesi. Den primära utfallsvariabeln är graden av phrenisk nervblockad, bedömd genom ultraljudsutvärdering av diafragmafunktionen och sängkantsspirometri (lungfunktionstestning). Sekundära utfallsvariabler kommer att bedömas vid olika tidsintervall. De inkluderar mätningar av syremättnad, syrebehov, motorisk styrka och känsla av blockerade extremiteter, smärtpoäng, opioidbehov, PACU (Post-Anesthesia Care Unit) vistelsetid och patienttillfredsställelse och kvalitet på återhämtningspoäng. Vi antar att interscalene plexus brachialisblockeringar utförda med en lägre koncentration av ropivakain kommer att resultera i mindre lungdysfunktion utan att kompromissa med smärtlindring.

Mål Övergripande mål

1. Primärt mål: Jämför graden av phrenisk nervblockad efter ultraljudsstyrd interskalenblockad med antingen 0,1 % ropivakain eller 0,2 % ropivakain
2. Hypotes: Användning av en lägre koncentration av lokalbedövningsmedel kommer att resultera i mindre grad av phrenic nervblockad. Specifikt antar vi att utfallsmåtten kommer att vara följande för patienter som får lägre koncentrationer av ropivakain: 1. Mindre dysfunktion av diafragmans rörelser, 2. PFT-värden (lungfunktionstest) sjunker mindre i lägre koncentrationsgrupper, 3. Mindre syrgasdesaturation i PACU , 4. Mindre symtomatisk andnöd efter blockering, 5. Mindre behov av extra syre i PACU, 6. Mindre oplanerad sjukhusinläggning
3. Sekundärt mål: Jämför smärtlindrande effekt samt blockeringstid mellan 0,1 % och 0,2 % ropivakain. Bedöm kvaliteten på återhämtningen såväl som den övergripande tillfredsställelsen hos patienter som genomgår artroskopisk axeloperation under kombinerad regional/generell anestesi. Jämför och utvärdera även förekomsten av andra komplikationer som uppstår i de två grupperna. Primär utfallsvariabel(er) Den primära utfallsvariabeln är graden av frenisk nervblockad bedömd genom ultraljudsutvärdering av diafragmafunktion och sängkantsspirometri.

Sekundära utfallsvariabler Sekundära utfallsvariabler inkluderar syremättnadsmätningar och syrebehov före blockprestanda, 20 minuter efter blockprestanda och i PACU; motorisk styrka och känsla av påverkad extremitet före blockering, 20 minuter efter blockering och i PACU; smärtpoäng och opioidbehov i PACU och upp till 72 timmar postoperativt, PACU:s vistelsetid, patientnöjdhet och kvalitet på återhämtningspoäng 24 timmar postoperativt.

Bakgrund Beskriv kortfattat och tydligt de tidigare fynden som motiverar planen för detta projekt. En sammanfattning av relevant litteratur inom intresseområdet och rapporter från tidigare studier bör ingå.

Plexus brachialis, bildad av de främre rötterna av spinalnerverna C5-T1, innerverar axeln, axillen och övre extremiteten. Rötterna går vardera ut bakåt till kotartären och färdas i sidled i trågen av motsvarande cervikala transversella processer och förenas slutligen för att bilda stammar i den bakre cervikala triangeln mellan de främre och mellersta skalanmusklerna. C5 och C6 går samman för att bilda den överlägsna stammen. C7 bildar den mellersta stammen, och C8 och T1 förenas för att bilda den nedre stammen. Stammarna passerar över det första revbenet och under nyckelbenet i förening med artären subclavia och förgrenar sig i främre och bakre delar. De bakre delarna förenas för att bilda den bakre sladden. Sidosträngen bildas av de främre delarna av den övre och mellersta stammen. Medialsträngen bildas av den främre uppdelningen av den nedre stammen. Sladdarna går ner i axillen där var och en har en större gren förutom flera mindre grenar innan de blir en terminal nerv i den övre extremiteten. Grenar av den laterala och mediala strängen bildar medianusnerven. En förgrening från sidosträngen blir muskulokutana nerven. Bakre strängen blir nerven radial och nerven axillär. Medialsträngen bildar ulnarnerven samt de mediala brachiala och mediala antebrachiala kutana nerverna (1,2). Varje perifer nerv har sitt eget förutsägbara kutana innervationsmönster som kan kartläggas längs den övre extremiteten; Dessutom kan kunskap om perifer nerv och dermatomal innervation hjälpa till att vägleda beslut om vilket regionalbedövningssätt som ska användas för ett givet kirurgiskt ingrepp.

Plexus brachialis tillhandahåller all motorisk och det mesta av sensorisk innervation till axeln förutom den mest cephalada kutana delen av axeln som tar emot sensorisk innervation från de supraklavikulära nerverna i den ytliga cervikala plexus, nervrötter C3-C4. Det är därför lätt att förstå att fullständig kirurgisk anestesi av axeln måste använda en regional teknik som blockerar både cervikal och plexus brachialis.

Plexus brachialis kan blockeras längs flera anatomiska nivåer beroende på vilket område av den övre extremiteten som proceduristen vill bedöva. Det föredragna tillvägagångssättet beror på operationsstället och risken för komplikationer. Det interscalene brachial plexus blocket är väl lämpat för kirurgiska ingrepp i axeln och proximala humerus eftersom det blockerar cervical plexus (bildad av ventral rami av C1 till C4 spinal nervrötter) förutom plexus brachialis, vilket effektivt bedövar huden på axeln. Det är mindre lämpat för operation av underarmen eller handen eftersom ofullständig blockad av den nedre bålen resulterar i ofullständig analgesi av ulnar nervfördelning. En väletablerad risk med interskalenblocket är ipsilateral hemidiafragmapares hos nästan 100 % av patienterna sekundärt till phrenic nervblockad från spridning av lokalbedövningsmedel runt främre skalenmuskeln. Denna biverkning tolereras väl hos majoriteten av patienterna; extrem försiktighet bör dock iakttas hos patienter med KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom) eller annan lungsjukdom, som kan uppleva akut lungsvikt på grund av ensidig blockad av frenisk nerv och resulterande hemidiafragmapares. Eftersom interscalene nervblocket ger utmärkt postoperativ smärtkontroll för axelkirurgi och kan utesluta användningen av allmän endotrakeal anestesi som har sina egna inneboende risker hos patienter med allvarlig lungsjukdom, skulle det vara till hjälp att fastställa variabler i regional teknik som påverkar phrenic nervblockad.

Det finns ett fåtal publikationer som analyserar graden av phrenisk nervblockad och diafragmafunktion efter interscalen brachial plexus blockad. En detaljerad genomgång av dessa studier har visat att både minskning av volym och koncentration av lokalbedövningsmedel är förknippad med minskad minskning av lungfunktionstester och diafragmatisk dysfunktion (3,4). Det finns; dock fortfarande väsentliga frågor som förblir oklara och förbättringar i studiedesign som kan göras. Närmare bestämt, studien gjord av Al-Kaisy et al. 1999 som visade att lägre koncentrationer av bupivakain är associerade med mindre minskning av lungfunktionen och mindre diafragmatisk dysfunktion tittade på endast 11 friska frivilliga. Dessa frivilliga opererades inte efter att de fått blockeringar och är därför inte representativa för en verklig klinisk situation. Dessutom är urvalsstorleken 11 för liten för att dra en slutsats. Dessutom använde denna studie en nervstimulatorbaserad metod för interscalen brachial plexus blockad och därför visualiserades inte avsättning av lokalbedövningsmedel. Utan direkt visualisering av lokalbedövningsavsättning är det omöjligt att säga att alla block i denna studie utfördes konsekvent. Denna brist på överensstämmelse mellan blocken kan bidra till variationer i utfall. En ultraljudsstyrd blockeringsmetod är effektivare för att upprätthålla konsistens i blockprestanda och kan minska variansen i utfall. Även Al-Kaisy et al. använde bupivakain och vår studie kommer att använda ropivakain (3).

Alla försökspersoner som är inskrivna i denna forskningsstudie anses inte få suboptimal behandling. Vårdstandarden för axelkirurgi är generell anestesi plus regionalbedövning om regionalbedövning inte är kontraindicerat. Regionalbedövning utförs med olika lokalanestetika i olika koncentrationer. Faktum är att om vår studie visar att en lägre koncentration av ropivakain uppnår samma smärtstillande effekt med mindre diafragmatisk dysfunktion, kan många fler patienter som tidigare ansågs inte vara kandidater för interskalenblockad på grund av lungsjukdom få blockeringen och få överlägsen post. -operativ smärtkontroll än de skulle ha haft utan blocket.

Studie Design Phase* Ej tillämpligt

Design Denna studie är en prospektiv, randomiserad, dubbelblind studie med 40 patienter. Patienterna kommer att randomiseras till en av två grupper--Grupp A och Grupp B. Grupp A kommer att få interskalenblock med 20 ml 0,1 % ropivakain i det preoperativa uppehållsområdet före induktion av allmän anestesi och grupp B kommer att få interskalenblock med 20 ml 0,2 % ropivakain i det preoperativa uppehållsområdet före induktion av allmän anestesi. Interscalene block kommer att utföras under ultraljudsvägledning av behandlande anestesiläkare som har erfarenhet av regional anestesi eller av inhemska läkare under direkt överinseende av behandlande anestesiläkare med erfarenhet av regional anestesi. De kommer att utföras i enlighet med standardförfarandet vid Penn Presbyterian Medical Center och ambulatoriskt kirurgicenter. Sprutorna med båda koncentrationerna av ropivakain kommer att levereras av forskningsapoteket.

Studietid Vi planerar att påbörja inskrivningen i mars 2014. Registreringen av alla ämnen beräknas vara klar i december 2014 med dataanalys att följa. Studien beräknas vara klar i juni 2015. Längden på deltagandet för varje ämne kommer att vara upp till 72 timmar under den postoperativa perioden.