Longfunctie en interscaleenblok

Samenvatting Korte samenvatting (250 woorden of minder) die de studie beschrijft in voor een leek begrijpelijke taal. Geef een korte beschrijving van het doel, de beoogde ziekte/aandoening, indien van toepassing, de belangrijkste criteria om in aanmerking te komen en de interventies van het hoofdonderzoek.

Het interscalene brachiale plexusblok is zeer geschikt voor chirurgische procedures van de schouder en proximale humerus. Een algemeen bekend gevaar van het interscalene-blok is ipsilaterale hemidiafragma-parese bij bijna 100% van de patiënten secundair aan nervus phrenicusblokkade. Deze bijwerking wordt door de meeste patiënten goed verdragen; uiterste voorzichtigheid is echter geboden bij patiënten met een longaandoening, die acuut longfalen kunnen ervaren door eenzijdige nervus nervus blokkade en de daaruit voortvloeiende hemidiafragmaparese. Deze studie probeert vast te stellen of het gebruik van een lagere concentratie ropivacaïne zal resulteren in minder disfunctie van het middenrif en vermindering van de longfunctie dan een hogere concentratie van het lokale anestheticum. Patiënten worden gerandomiseerd in een van de twee groepen: Groep A en Groep B. Groep A krijgt een echogeleide interscaleenblokkade met 20 ml 0,1% ropivacaïne in de preoperatieve wachtruimte voorafgaand aan de inductie van algehele anesthesie. Groep B krijgt een echogeleid interscaleenblok met 20 ml 0,2% ropivacaïne in de preoperatieve wachtruimte voorafgaand aan de inductie van algehele anesthesie. De primaire uitkomstvariabele is de mate van blokkade van de nervus phrenicus zoals vastgesteld door middel van echografische evaluatie van de middenriffunctie en spirometrie aan het bed (longfunctietesten). Secundaire uitkomstvariabelen zullen met verschillende tijdsintervallen worden beoordeeld. Ze omvatten zuurstofverzadigingsmetingen, zuurstofbehoefte, motorische kracht en gevoel van geblokkeerde extremiteit, pijnscores, opioïdenvereisten, PACU (Post-Anesthesia Care Unit) verblijfsduur, en patiënttevredenheid en kwaliteit van herstelscores. We veronderstellen dat blokkades van de plexus brachialis interscalen, uitgevoerd met een lagere concentratie ropivacaïne, zullen resulteren in minder pulmonale disfunctie zonder de analgesie in gevaar te brengen.

Doelstellingen Algemene doelstellingen

1. Primair doel: Vergelijk de mate van nervus phrenicusblokkade na echogeleide interscaleenblokkade met 0,1% ropivacaïne of 0,2% ropivacaïne
2. Hypothese: Het gebruik van een lagere concentratie lokaal anestheticum zal resulteren in een mindere mate van blokkade van de middenrifzenuw. Concreet veronderstellen we dat uitkomstmaten als volgt zullen zijn voor patiënten die lagere concentraties ropivacaïne krijgen: 1. Minder disfunctie van diafragmabeweging, 2. PFT-waarden (Pulmonary Function Test) dalen minder in groepen met lagere concentratie, 3. Minder zuurstofdesaturatie bij PACU , 4. Minder symptomatische kortademigheid na blokkade, 5. Minder behoefte aan aanvullende zuurstof in PACU, 6. Minder ongeplande ziekenhuisopname
3. Secundaire doelstelling: Vergelijk de werkzaamheid van de analgesie en de duur van de blokkade tussen 0,1% en 0,2% ropivacaïne. Beoordeel de kwaliteit van het herstel en de algehele tevredenheid van patiënten die een arthroscopische schouderoperatie ondergaan onder gecombineerde regionale/algemene anesthesie. Vergelijk en evalueer ook de aanwezigheid van andere complicaties die zich voordoen in de twee groepen Primaire uitkomstvariabele(n) De primaire uitkomstvariabele is de mate van nervus phrenicusblokkade zoals vastgesteld door echografische evaluatie van de diafragmafunctie en spirometrie aan het bed.

Secundaire uitkomstvariabele(n) Secundaire uitkomstvariabelen omvatten metingen van zuurstofverzadiging en zuurstofbehoefte vóór blokuitvoering, 20 minuten na blokuitvoering en in de PACU; motorische kracht en gevoel van aangedane extremiteit vóór blokuitvoering, 20 minuten na blokuitvoering en in de PACU; pijnscores en opioïdenvereisten in de PACU en tot 72 uur postoperatief, PACU-verblijfsduur, patiënttevredenheid en kwaliteit van herstel scoort 24 uur postoperatief.

Achtergrond Beschrijf kort en duidelijk de bevindingen uit het verleden die het plan voor dit project rechtvaardigen. Een samenvatting van de relevante literatuur op het gebied van belang en verslagen van eerdere studies moeten worden opgenomen.

De brachiale plexus, gevormd door de voorste wortels van de spinale zenuwen C5-T1, innerveert de schouder, oksel en bovenste extremiteit. De wortels verlaten elk posterieur van de wervelslagader en reizen lateraal in de troggen van de overeenkomstige cervicale dwarsuitsteeksels en komen uiteindelijk samen om stammen te vormen in de achterste cervicale driehoek tussen de voorste en middelste scalenusspieren. C5 en C6 komen samen om de superieure stam te vormen. C7 vormt de middelste stam en C8 en T1 komen samen om de inferieure stam te vormen. De stammen gaan over de eerste rib en onder het sleutelbeen in samenwerking met de arteria subclavia en vertakken zich in voorste en achterste delen. De achterste divisies komen samen om het achterste koord te vormen. Het laterale koord wordt gevormd door de voorste delen van de superieure en middelste stammen. Het mediale koord wordt gevormd door de voorste deling van de onderste romp. De koorden dalen af ​​naar de oksel, waar elk een grote tak heeft naast verschillende kleinere takken voordat ze een terminale zenuw van de bovenste extremiteit worden. Takken van het laterale en mediale koord vormen de medianuszenuw. Een aftakking van het laterale koord wordt de musculocutane zenuw. Het achterste koord wordt de radiale zenuw en de okselzenuw. Het mediale koord vormt zowel de nervus ulnaris als de mediale brachiale en mediale antebrachiale huidzenuwen (1,2). Elke perifere zenuw heeft zijn eigen voorspelbare cutane innervatiepatroon dat langs de bovenste extremiteit in kaart kan worden gebracht; bovendien kan kennis van perifere zenuw- en dermatomale innervatie helpen bij het nemen van beslissingen over de te gebruiken regionale anesthesiebenadering voor een bepaalde chirurgische ingreep.

De brachiale plexus zorgt voor alle motorische en de meeste sensorische innervatie van de schouder, behalve het meest cephalad cutane deel van de schouder dat sensorische innervatie ontvangt van de supraclaviculaire zenuwen van de oppervlakkige cervicale plexus, zenuwwortels C3-C4. Het is daarom gemakkelijk te begrijpen dat volledige chirurgische anesthesie van de schouder een regionale techniek moet gebruiken die zowel de cervicale als de brachiale plexus blokkeert.

De plexus brachialis kan langs meerdere anatomische niveaus worden geblokkeerd, afhankelijk van het gebied van de bovenste extremiteit dat de procedurist wil verdoven. De voorkeursaanpak hangt af van de plaats van de operatie en het risico op complicaties. Het interscalene brachiale plexusblok is zeer geschikt voor chirurgische procedures van de schouder en proximale humerus, aangezien het de cervicale plexus (gevormd door de ventrale rami van C1 tot en met C4 spinale zenuwwortels) blokkeert naast de brachiale plexus, waardoor de huid effectief wordt verdoofd. de schouder. Het is minder geschikt voor operaties aan de onderarm of hand, aangezien onvolledige blokkade van de onderste romp resulteert in onvolledige analgesie van de distributie van de nervus ulnaris. Een algemeen bekend gevaar van het interscalene-blok is ipsilaterale hemidiafragmaparese bij bijna 100% van de patiënten secundair aan nervus phrenicusblokkade door verspreiding van lokaal anestheticum rond de voorste scalenusspier. Deze bijwerking wordt door de meeste patiënten goed verdragen; uiterste voorzichtigheid is echter geboden bij patiënten met COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) of een andere longziekte, die acuut longfalen kunnen ervaren door eenzijdige nervus phrenicusblokkade en resulterende hemidiafragmaparese. Omdat de interscalene zenuwblokkade uitstekende postoperatieve pijnbeheersing biedt bij schouderchirurgie en het gebruik van algemene endotracheale anesthesie, die zijn eigen inherente risico's heeft bij patiënten met ernstige longziekte, kan uitsluiten, zou het nuttig zijn om variabelen vast te stellen in de regionale techniek die de phrenic beïnvloeden. zenuw blokkade.

Er zijn enkele publicaties die de mate van nervus phrenicusblokkade en diafragmatische functie analyseren na plexus brachialisblokkade. Een gedetailleerd overzicht van deze onderzoeken heeft aangetoond dat zowel vermindering van het volume als de concentratie van lokaal anestheticum geassocieerd zijn met verminderde vermindering van longfunctietesten en diafragmatische disfunctie (3,4). Er zijn; er zijn echter nog steeds essentiële vragen die onduidelijk blijven en er kunnen verbeteringen in de onderzoeksopzet worden aangebracht. Met name de studie van Al-Kaisy et al. in 1999, waaruit bleek dat lagere concentraties bupivacaïne geassocieerd zijn met minder vermindering van de longfunctie en minder disfunctie van het middenrif, werd gekeken naar slechts 11 gezonde vrijwilligers. Deze vrijwilligers zijn niet geopereerd na blokkades en zijn daarom niet representatief voor een werkelijke klinische situatie. Bovendien is de steekproefomvang van 11 te klein om een ​​conclusie te trekken. Bovendien gebruikte deze studie een op zenuwstimulatoren gebaseerde benadering van interscalene brachiale plexusblokkade en daarom werd afzetting van lokaal anestheticum niet gevisualiseerd. Zonder directe visualisatie van lokale anesthesieafzetting is het onmogelijk om te zeggen dat alle blokken in deze studie consistent zijn uitgevoerd. Dit gebrek aan consistentie tussen blokken kan bijdragen aan variatie in uitkomsten. Een echogeleide blokbenadering is effectiever om consistentie in blokprestaties te behouden en kan de variantie in uitkomsten verminderen. Ook Al-Kaisy et al. gebruikte bupivacaïne en onze studie zal ropivacaïne gebruiken (3).

Van alle proefpersonen die deelnamen aan dit onderzoek wordt niet aangenomen dat ze een suboptimale behandeling krijgen. De zorgstandaard voor schouderchirurgie is algemene anesthesie plus regionale anesthesie als regionale anesthesie niet gecontra-indiceerd is. Regionale anesthesie wordt uitgevoerd met verschillende lokale anesthetica van verschillende concentraties. Als ons onderzoek aantoont dat een lagere concentratie ropivacaïne hetzelfde analgetische effect bereikt met minder disfunctie van het middenrif, kunnen veel meer patiënten die eerder werden beschouwd als geen kandidaten voor interscaleenblokkade als gevolg van longziekte, de blokkade krijgen en een superieure post krijgen. -operatieve pijnbestrijding dan ze zouden hebben gehad zonder de blokkade.

Studieontwerpfase* Niet van toepassing

Opzet Deze studie is een prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde studie met 40 patiënten. Patiënten worden gerandomiseerd in een van de twee groepen: Groep A en Groep B. Groep A krijgt een interscaleenblok met 20 ml 0,1% ropivacaïne in de preoperatieve wachtruimte voorafgaand aan de inductie van algemene anesthesie en groep B krijgt een interscaleenblok met 20 ml 0,2% ropivacaïne in het preoperatieve wachtgebied voorafgaand aan de inductie van algehele anesthesie. Interscalene-blokkades worden uitgevoerd onder echografische begeleiding door aanwezige anesthesiologen die ervaring hebben met regionale anesthesie of door huisartsen in opleiding onder direct toezicht van behandelende anesthesiologen met ervaring in regionale anesthesie. Ze zullen worden uitgevoerd in overeenstemming met de standaardprocedure in het Penn Presbyterian Medical Center en het ambulante operatiecentrum. De injectiespuiten van beide concentraties ropivacaïne worden geleverd door de onderzoeksapotheek.

Studieduur We zijn van plan om in maart 2014 met inschrijving te beginnen. De inschrijving van alle vakken zal naar verwachting in december 2014 worden afgerond, waarna data-analyse zal volgen. Het onderzoek wordt naar verwachting in juni 2015 afgerond. De duur van deelname voor elke proefpersoon is maximaal 72 uur in de postoperatieve periode.