Prevence předčasných zahájení dialýzy

Východiska: End Stage Renal Disease (ESRD) vyžadující chronickou dialyzační léčbu je spojena se špatnými zdravotními výsledky a vysokými náklady. Nedávné údaje ukazují, že časné zahájení dialýzy, definované jako zahájení dialýzy s odhadovanou rychlostí glomerulární filtrace >10,5 ml/min/1,73 m2 (eGFR; v praxi používané měření funkce ledvin), v posledních dvou desetiletích rychle vzrostlo. V roce 2010 byla publikována velká randomizovaná studie, která hodnotila efekt časného vs. pozdního zahájení, přičemž nezaznamenala žádné zdravotní přínosy, ale vyšší náklady. Navzdory tomu v nedávné národní kohortové studii výzkumníci zaznamenali podstatnou odchylku ve vzorcích v načasování zahájení dialýzy v Kanadě, přičemž zaznamenali, že > 40 % všech pacientů zahájilo dialýzu „brzy“, v rozmezí od 10 % do 57 % napříč regiony.

Kanadská společnost pro nefrologii nedávno vydala pokyny pro klinickou praxi týkající se načasování zahájení dialýzy, v nichž doporučuje u zahájení chronické dialýzy přístup „záměr odložit“ před „časným úmyslem začít“. Vzhledem k tomu, že pouhé zveřejnění pokynů nezajistí, že mezera v praxi důkazů bude překlenuta, byla zřízena Canadian Kidney Knowledge Translation and Generation Network (CANN-NET), národní síť klinických lékařů, výzkumníků a uživatelů znalostí, aby zajistila osvědčené postupy pro pacienty s chronickou onemocnění ledvin (CKD). Jménem CANN-NET navrhujeme skupinovou randomizovanou kontrolovanou studii (RCT) strategie překladu znalostí (KT) ke snížení časného zahájení dialýzy u pacientů s těžkým CKD. Na základě pečlivého průzkumu bude intervence zaměřená na překlad znalostí sestávat ze vzdělávacích nástrojů řízených pacientem a poskytovatelem na základě nedávno publikovaných pokynů pro klinickou praxi a bude zahrnovat působivé vizuální pomůcky (infografiku a video na tabuli), audit a zpětnou vazbu a in- osoba lékařské detaily. Kontrolní skupina bude mít přístup k publikovaným pokynům pro klinickou praxi v souladu se současnou klinickou praxí.

Hypotéza a konkrétní cíle vyšetřovatelů jsou následující:

Hypotéza: Vyšetřovatelé předpokládají, že kliniky randomizované k aktivní strategii KT zahájí větší část pacientů na dialýze později (eGFR pod 10,5 ml/min/1,73 m2) ve srovnání s kontrolou.

Cíl 1 – Účinnost: Porovnat dopad aktivní intervence KT s pasivním uvolněním doporučení na podíl pacientů sledovaných nefrologem (> 3 měsíce), kteří zahájili dialýzu s eGFR >10,5 ml/min/1,73 m2 napříč randomizovaným CKD klinik (klastrů) v Kanadě.

Cíl 2 – Bezpečnost: Porovnat dopad aktivní intervence KT s pasivním uvolněním doporučení na bezpečné zahájení dialýzy (akutní neplánované zahájení dialýzy) napříč randomizovanými klinikami CKD v Kanadě.

Design studie: Klastrová randomizovaná studie na klinikách CKD v celé Kanadě srovnávající účinnost a bezpečnost intervence KT zaměřené na časné zahájení dialýzy u pacientů s pokročilým CKD. Jednotkou pozorování bude pacient (tj. výsledky budou měřeny na úrovni jednotlivého pacienta) a jednotkou randomizace bude na úrovni multidisciplinární kliniky CKD.

Tým: Studijní tým vyšetřovatelů zahrnuje odborníky na klinickou epidemiologii CKD a selhání ledvin, místní názorové vůdce z každé provincie/regionu a také odborníky na překlad znalostí a randomizovaný design skupin. Tým má tedy dobrou pozici k provedení navrhované studie.

Význam výzkumu: Včasné zahájení dialýzy vede k nejistým přínosům a potenciálním škodám pro pacienty s CKD a ke zvýšení nákladů na zdravotní péči. Toto téma bylo v průzkumu z roku 2010 považováno za oblast s nejvyšší prioritou pro intervenci v oblasti překladu znalostí regionálními a provinčními správci zdraví ledvin v celé Kanadě. Pokud bude úspěšná, intervence vyšetřovatelů omezí odchylky v praxi při zahájení dialýzy, poskytne úspěšný rámec pro budoucí intervence KT a mohla by mít významné zdravotní a ekonomické výhody.