Förhindra tidig dialysstart

Bakgrund: End Stage Renal Disease (ESRD) som kräver kronisk dialysbehandling är förknippad med dåliga hälsoresultat och höga kostnader. Nya data visar att tidig initiering av dialys, definierad som startdialys med en uppskattad glomerulär filtrationshastighet >10,5 ml/min/1,73m2 (eGFR; mått på njurfunktion som används i praktiken), har stigit snabbt under de senaste två decennierna. Under 2010 publicerades en stor randomiserad studie som utvärderade effekten av tidig vs sen initiering, och noterade inga hälsofördelar utan högre kostnader. Trots detta, i en nyligen genomförd nationell kohortstudie, noterade utredarna betydande variationer i praktikmönster när det gäller tidpunkten för dialysinitiering i Kanada, och noterade att > 40 % av alla patienter började dialys "tidigt", allt från 10 % till 57 % mellan regioner.

Canadian Society of Nephrology har nyligen släppt riktlinjer för klinisk praxis om tidpunkten för dialysinitiering, och rekommenderar en "intent-to-defer" över en "intent-to-start early"-metod för initiering av kronisk dialys. Eftersom att bara släppa riktlinjer inte säkerställer att gapet över evidenspraxis överbryggas, etablerades Canadian Kidney Knowledge Translation and Generation Network (CANN-NET), ett nationellt nätverk av kliniker, forskare och kunskapsanvändare, för att säkerställa bästa praxis för patienter med kroniska sjukdomar. njursjukdom (CKD). På uppdrag av CANN-NET föreslår vi en kluster randomiserad kontrollerad studie (RCT) av en kunskapsöversättningsstrategi (KT) för att minska tidig initiering av dialys hos patienter med svår CKD. Informerad av noggrant enkätarbete kommer kunskapsöversättningsinterventionen att bestå av patient- och leverantörsstyrda utbildningsverktyg baserade på de nyligen publicerade riktlinjerna för klinisk praxis, och kommer att inkludera övertygande visuella hjälpmedel (infografik och whiteboard-video), granskning och feedback och in- person medicinska detaljer. Kontrollgruppen kommer att ha tillgång till de publicerade riktlinjerna för klinisk praxis, i överensstämmelse med nuvarande klinisk praxis.

Utredarnas hypotes och specifika syften är följande:

Hypotes: Utredarna antar att de kliniker som randomiserats till den aktiva KT-strategin kommer att starta en större andel patienter i dialys senare (eGFR under 10,5 ml/min/1,73m2) jämfört med kontrollen.

Syfte 1 - Effekt: Att jämföra effekten av en aktiv KT-intervention med passiv frisättning av riktlinje på andelen patienter följt av en nefrolog (> 3 månader) som startar dialys med en eGFR >10,5 ml/min/1,73 m2 över den randomiserade CKD kliniker (kluster) i Kanada.

Mål 2 - Säkerhet: Att jämföra effekten av en aktiv KT-intervention med passiv riktlinjefrisättning på säker dialysstart (akut oplanerad dialysstart) över de randomiserade CKD-klinikerna i Kanada.

Studiedesign: En randomiserad klusterstudie av CKD-kliniker över hela Kanada som jämför effektiviteten och säkerheten av en KT-intervention som riktar in sig på tidig initiering av dialys hos patienter med avancerad CKD. Enheten för observation kommer att vara patienten (dvs. resultaten kommer att mätas på nivån för en individuell patient), och enheten för randomisering kommer att vara på nivån för den multidisciplinära CKD-kliniken.

Team: Utredarnas studiegrupp inkluderar experter inom klinisk epidemiologi av kronisk nyreducerad sjukdom och njursvikt, lokala opinionsledare från varje provins/region, samt experter på kunskapsöversättning och klusterrandomiserad design. Som sådan är teamet väl positionerat för att genomföra den föreslagna studien.

Forskningens betydelse: Tidig initiering av dialys leder till osäker nytta och potentiell skada för patienter med CKD, med ökade vårdkostnader. Detta ämne ansågs vara det högst prioriterade området för kunskapsöversättningsintervention av regionala och provinsiella njurhälsoadministratörer över hela Kanada i en undersökning från 2010. Om den lyckas kommer utredarnas intervention att minska variationen i praktikmönstret vid dialysinitiering, ge en framgångsrik ram för framtida KT-interventioner och kan ha betydande hälso- och ekonomiska fördelar.