Forhindre tidlig dialysestart

Bakgrunn: End Stage Renal Disease (ESRD) som krever kronisk dialysebehandling er assosiert med dårlige helseutfall og høye kostnader. Nyere data viser at tidlig oppstart av dialyse, definert som startdialyse med en estimert glomerulær filtrasjonshastighet >10,5 ml/min/1,73m2 (eGFR; mål på nyrefunksjon brukt i praksis), har steget raskt de siste to tiårene. I 2010 ble det publisert en stor randomisert studie som evaluerte effekten av tidlig vs. sen igangsetting, og noterte ingen helsemessige fordeler, men høyere kostnader. Til tross for dette, i en nylig nasjonal kohortstudie, bemerket etterforskerne betydelig variasjon i praksismønsteret i tidspunktet for dialysestart i Canada, og la merke til at > 40 % av alle pasienter startet dialyse «tidlig», alt fra 10 % til 57 % på tvers av regioner.

Canadian Society of Nephrology har nylig utgitt retningslinjer for klinisk praksis om tidspunktet for dialysestart, og anbefaler en "intent-to-defer" fremfor en "intent-to-start early"-tilnærming for initiering av kronisk dialyse. Siden det å frigi retningslinjer ikke sikrer at gapet i bevispraksis bygges bro, ble Canadian Kidney Knowledge Translation and Generation Network (CANN-NET), et nasjonalt nettverk av klinikere, forskere og kunnskapsbrukere, etablert for å sikre beste praksis for pasienter med kroniske nyresykdom (CKD). På vegne av CANN-NET foreslår vi en cluster randomisert kontrollert studie (RCT) av en kunnskapsoversettelse (KT) strategi for å redusere tidlig oppstart av dialyse hos pasienter med alvorlig CKD. Informert av nøye undersøkelsesarbeid, vil kunnskapsoversettelsesintervensjonen bestå av pasient- og leverandørstyrte utdanningsverktøy basert på de nylig publiserte retningslinjene for klinisk praksis, og vil inkludere overbevisende visuelle hjelpemidler (infografikk og tavlevideo), revisjon og tilbakemeldinger, og in- person medisinske detaljer. Kontrollgruppen vil ha tilgang til de publiserte retningslinjene for klinisk praksis, i samsvar med gjeldende klinisk praksis.

Etterforskernes hypotese og spesifikke mål er som følger:

Hypotese: Etterforskerne antar at klinikkene som er randomisert til den aktive KT-strategien vil starte en større andel pasienter i dialyse senere (eGFR under 10,5 ml/min/1,73m2) sammenlignet med kontrollen.

Mål 1 – Effekt: Å sammenligne effekten av en aktiv KT-intervensjon med passiv frigjøring av retningslinjene på andelen pasienter fulgt av en nefrolog (> 3 måneder) som starter dialyse med en eGFR >10,5 ml/min/1,73 m2 på tvers av den randomiserte CKD klinikker (klynger) i Canada.

Mål 2 - Sikkerhet: Å sammenligne virkningen av en aktiv KT-intervensjon med passiv frigjøring av retningslinjer på sikker dialysestart (akutt uplanlagt dialysestart) på tvers av randomiserte CKD-klinikker i Canada.

Studiedesign: En randomisert klyngestudie av CKD-klinikker over hele Canada som sammenligner effektiviteten og sikkerheten til en KT-intervensjon rettet mot tidlig oppstart av dialyse hos pasienter med avansert CKD. Enheten for observasjon vil være pasienten (dvs. utfall vil bli målt på nivået til en individuell pasient), og enheten for randomisering vil være på nivået til den tverrfaglige CKD-klinikken.

Team: Etterforskernes studieteam inkluderer eksperter i klinisk epidemiologi av CKD og nyresvikt, lokale opinionsledere fra hver provins/region, samt eksperter på kunnskapsoversettelse og klyngerandomisert design. Som sådan er teamet godt posisjonert for å gjennomføre den foreslåtte studien.

Forskningsbetydning: Tidlig igangsetting av dialyse fører til usikker nytte og potensiell skade for pasienter med CKD, med en økning i helsekostnader. Dette emnet ble ansett som det høyeste prioriterte området for kunnskapsoversettelsesintervensjon av regionale og provinsielle nyrehelseadministratorer over hele Canada i en undersøkelse fra 2010. Hvis det lykkes, vil etterforskernes intervensjon redusere praksismønstervariasjonen i dialyseinitiering, gi et vellykket rammeverk for fremtidige KT-intervensjoner, og kan ha betydelige helsemessige og økonomiske fordeler.