Program zlepšování kvality agitovanosti na chirurgické jednotce intenzivní péče

Agitovanost na jednotce intenzivní péče (JIP) lze popsat jako nadměrnou, obvykle žádnou cílevědomou motorickou aktivitu spojenou s vnitřním napětím. Agitovanost může mít více důsledků.

Výskyt epizod agitovanosti je problém známý již několik let a již široce diskutovaný v literatuře.

Delirium je reverzibilní, globální poškození kognitivních procesů, obvykle s náhlým nástupem, spojené s dezorientací, zhoršenou krátkodobou pamětí, změněným smyslovým vnímáním (halucinace), abnormálním myšlenkovým procesem a nevhodným chováním.

Analýza literatury a předchozí pilotní studie na oddělení nás přivedly k úvaze, že by měl být zahájen projekt hodnocení a zlepšování kvality zaměřený na sledování a ovlivňování výskytu agitovanosti a jejích důsledků, jako je morbidita a mortalita pacientů, dopad na poskytování péče a možná i ekonomické dopady.

Vyšetřovatelé předpokládali, že agitaci a její důsledky lze snížit zavedením připomenutí, jehož cílem je usměrnit řízení agitace. Zatímco optimalizace řízení souvisejících stavů (jako je delirium, bolest a úzkost) je klíčová, výzkumníci předpokládali, že bychom mohli zabránit agitaci a jejím následkům působením na prostředí pacientů reaferentačními a relaxačními metodami.

Cílem výzkumníků bude testovat v rámci projektu zlepšování kvality prospektivní randomizovanou studií:

• Pokud snížením počtu epizod rozrušení snížíme počet škodlivých následků.
• Pokud se zavedením reaferentačních a relaxačních metod (muzikoterapie nebo reflexní terapie) dá předejít vzniku agitovanosti.
• Pokud zavedení upozornění na řízení agitace může snížit počet epizod agitace.

Nastavení:

18 lůžek všeobecné chirurgické JIP přijímá 1600 pacientů/rok pro celkem 6900 nemocnic/dní/rok, v terciární fakultní nemocnici. JIP je rozdělena na 6 pokojů se 3 lůžky: 1 u okna, 1 uprostřed pokoje a 1 u dveří pokoje. Každý pokoj má před centrální postelí jedny hodiny.

Poměr sestry a pacienta je během dne 1:1,5 a 1:2 během noci. Směny sester jsou organizovány každý den 3x 8 hodin. Tato studie byla schválena vedoucím oddělení a bude prováděna výhradně na chirurgické JIP. Jako program zlepšování kvality není podle doporučení CEREH /HUG vyžadován žádný souhlas pacientů.

Pacienti:

Vyšetřovatelé zařadí každého pacienta staršího 18 let, který zůstane na JIP déle než 24 hodin

1. První fáze: Základní fáze (prospektivní analýza současné situace)
2. Druhá fáze: fáze učení (Implementace připomenutí o zvládání agitace a deliria)
3. Třetí fáze: Randomizovaná intervence (samotné připomenutí versus přidání hudby nebo reflexologie)

Zásahy:

Připomenutí:

Připomenutí pomůže pečovateli při diagnostice příčiny, zvládání a léčbě agitovanosti a deliria. Toto připomenutí bylo upraveno z pokynů výboru ACCP a SCCM. Byl přizpůsoben místním potřebám multidisciplinární skupinou zahrnující sestry a lékaře z JIP. Vyšetřovatelé poučí sestry a lékaře o používání upomínky 3x týdně po dobu 20 minut po dobu 1 měsíce. Vyšetřovatelé poskytnou kapesní upomínky pro každého poskytovatele péče a vystaví plakáty upomínky na klíčových místech JIP. Připomenutí bude také k dispozici na intranetové stránce a zavedeno do systému SISIF (počítačové schéma pacienta u lůžka).

Hudební intervence spočívala ve dvou denních sekcích v délce minimálně 20 minut poslechu hudby (klasická a jemná hudba na pozadí). Hudební intervence byla provedena přehrávači kompaktních disků se sluchátky s jednorázovými náušníky.

Reflexologie je technika masáže chodidel spočívající v masážích a tlakech na přesné body chodidel. Tuto terapii aplikoval po dobu 20 minut každý den pacientům JIP certifikovaný specialista na reflexní masáže.

Indikátory:

Indikátory neklidu:

1.Sedation Škála agitace (SAS) a metoda hodnocení zmatenosti pro JIP (CAM-ICU): Škála SAS je uznávána pro svou spolehlivost a validitu pro hodnocení sedace a agitovanosti. Jedná se o jednopoložkovou stupnici odstupňovanou od 1 (koma) do 7 (extrémně rozrušený). Agitovanost je diagnostikována, pokud SAS >4.

Skóre CAM-ICU je upravená verze škály CAM přizpůsobená pacientům na jednotce intenzivní péče. Tato škála hodnotí delirium (pozitivní test CAM-ICU) s ohledem na čtyři různé parametry, které se většinou zaměřují na kognitivní stav pacienta. Je také validován a uznáván pro svou vysokou specificitu a citlivost.

Zkoušející budou analyzovat přítomnost nebo nepřítomnost deliria při každém hodnocení, které sestra považuje za nutné, alespoň jednou za směnu (každých 8 hodin).

Vyšetřovatelé pak budou zkoumat, zda 1. pozitivní CAM-ICU bude předcházet výskytu neklidu definovaného jako SAS>4, 2. zda nízké hodnoty SAS, <4 nebo >4 předcházejí vyšším hodnotám SAS.

Ukazatele škodlivých následků:

1. Komplikace: Vyšetřovatelé zaregistrují události související s epizodou vzrušení nebo deliriem a rozdělí je do tří skupin. Tyto tři skupiny jsou určeny potenciálně život ohrožujícím charakterem události. Jedna událost může být považována za závažnou, tj. skutečně život ohrožující (samoextubace, odpojení ventilátoru, odstranění centrálního katétru, odstranění hrudní trubice, trauma, pád z lůžka), střední (odstranění nazogastrické sondy, periferního žilního nebo arteriálního katétru) nebo mírnou, tj. život ohrožující (zkroucení pacienta na lůžku, agresivita pacienta vůči personálu, odstranění uretrálního katétru, odstranění elektrody nebo monitorování saturace).

2. Medikace: Zkoušející zaregistrují pacientovu medikaci v celkové denní dávce (mg/pacient/den/lék) 3 lékových skupin ve vztahu k agitaci. Výzkumníci budou porovnávat užívání léků během různých fází studie a mezi 3 různými skupinami během třetí fáze.

   sedativa: oxazepam, lorazepam, midazolam, propofol analgetika: acetaminofen, ibuprofen, morfin, fentanyl, ketorolac antipsychotika: haloperidol, thioridazin

3. Využití metod sporu bude registrováno a porovnáno pro jednotlivé fáze studie.

Indikátory dodržování:

1. Dodržení implementace monitoringu (SAS, CAM-ICU) během 3 fází.
2. Dodržení upomínky
3. Adherence k intervenci (reflexní terapie a muzikoterapie)

Ukazatele bezpečnosti:

Vyšetřovatelé posoudí výskyt nežádoucích účinků potenciálně souvisejících s terapií nebo řízením agitovanosti.

1. Intubace: studijní tým zaregistruje počet intubací souvisejících s agitací.
2. Antagonistické léky: studijní tým zaregistruje použití antagonistických léků, jako je naloxon chlorhydrát (Narcan®), flumazenil (Anexate®) a biperiden (Akineton®) po léčbě agitovanosti.

Sběr dat První fáze

1. 24 hodin po přijetí na JIP studijní tým vyhodnotí demografická a aktuální diagnostická data, minulou lékařskou anamnézu, obvyklou a aktuální léčbu, současnou historii kouření, zneužívání alkoholu a drog, invazivní vybavení a skóre APACHE II.
2. Denní vyšetřovatelé také posoudí léčbu a úpravy vybavení, laboratorní hodnoty proměnných potenciálně souvisejících s agitovaností (sodík, glukóza, vápník, močovina, kreatinin, bilirubin, saturace kyslíkem, FiO2), horečkou, výskytem infekcí, zaváděním terapeutických antibiotika. Bude upřesněno umístění lůžka na pokoji (dveře, střed, okno). Vyšetřovatelé budou také denně zaznamenávat následky (příloha 7) a bezpečnostní ukazatele. Pro účely studia nebude prováděn žádný dodatečný test ani zkouška.
3. Třikrát denně (jednou směnou sestry) budou sestry hodnotit agitovanost a delirium pomocí SAS a CAM-JIP. Pokaždé, když ošetřující sestra zaznamená změnu stupně rozrušení, zaregistruje průvodní SAS.
4. Na konci každého pobytu pacienta vyšetřovatelé vypočítají celkovou dávku (mg/kg/den) p.o. nebo i.v. sedativ (benzodiazepiny, propofol nebo jiné), analgetik (acetaminofen, NSAR, morfin, fentanyl nebo jiné) nebo antipsychotických léků (haloperidol nebo jiné) podávaných každému pacientovi.

Druhá fáze Kromě všech údajů shromážděných během první fáze vyšetřovatelé zaregistrují dodržování upomínky při každé epizodě agitace.

Třetí fáze Stejná data jako během druhé fáze. Kromě toho budou vyšetřovatelé denně zaznamenávat správné doručení přiděleného zásahu.

Statistická analýza a výpočet výkonu:

Vyšetřovatelé použijí analýzu rozptylu (ANOVA) s Bonferroniho post-testem nebo Kruskal-Wallis, kde je to vhodné. Proporce budou analyzovány pomocí Pearsonovy 2.

Cílem studie je snížit výskyt následků agitovanosti a/nebo deliria. Velikost vzorku je vypočítána tak, aby detekovala minimální průměrný rozdíl 50 % počtu pacientských dnů s výskytem následků agitovanosti a deliria. V předběžné studii vyšetřovatelé hodnotili výskyt „následků“ asi u 20 % pacientů/den.

Počet (=n) pacientů potřebných k detekci minimálního průměrného rozdílu 50 % mezi základní linií a fází učení je 219 (a 0,05, síla 80 % oboustranná) a 219 ve třech randomizovaných skupinách. Kritéria pro zařazení do studie představuje 80 pacientů za měsíc. Potřebujeme tedy 2,7 ​​měsíce na základní linii, minimálně 2,7 měsíce na učení a 8,1 měsíce na období náhodné intervence.

Všechny spojité proměnné budou vyjádřeny jako průměr SD (normálně rozdělené) nebo mediány a rozsah (nenormálně rozdělené). Hodnota p <0,05 bude považována za významnou.