Programa de Melhoria da Qualidade em Agitação na Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica

A agitação na unidade de terapia intensiva (UTI) pode ser descrita como uma atividade motora excessiva, geralmente sem propósito, associada à tensão interna. A agitação pode ter múltiplas consequências.

A ocorrência de episódios de agitação é um problema reconhecido há vários anos e já amplamente discutido na literatura.

O delirium é um comprometimento global e reversível dos processos cognitivos, geralmente de início súbito, associado a desorientação, comprometimento da memória de curto prazo, percepção sensorial alterada (alucinações), processo de pensamento anormal e comportamento inadequado.

A análise da literatura e um estudo piloto prévio na unidade nos levaram a considerar que um projeto de avaliação e melhoria da qualidade deve ser iniciado visando monitorar e influenciar a ocorrência de agitação e suas consequências como a morbimortalidade dos pacientes, o impacto na prestação de cuidados e talvez as repercussões económicas.

Os investigadores levantaram a hipótese de que a agitação e suas consequências podem ser reduzidas pela introdução de um lembrete com o objetivo de orientar o manejo da agitação. Embora a otimização do gerenciamento dos estados relacionados (como delírio, dor e ansiedade) seja crucial, os pesquisadores levantaram a hipótese de que poderíamos prevenir a agitação e suas consequências agindo no ambiente do paciente com métodos de reavaliação e relaxamento.

Os objetivos dos investigadores serão testar dentro de um projeto de melhoria de qualidade por meio de um estudo prospectivo randomizado:

• Se reduzindo o número de episódios de agitação reduzimos o número de consequências prejudiciais.
• Se a introdução de métodos de referenciação e relaxamento (musicoterapia ou reflexologia) pode prevenir a ocorrência de agitação.
• Se a introdução de um lembrete sobre o manejo da agitação pode reduzir o número de episódios de agitação.

Contexto:

18 leitos de UTI cirúrgica geral recebendo 1.600 pacientes/ano totalizando 6.900 internações/dias/ano, em hospital universitário terciário. A UTI é dividida em 6 quartos com 3 leitos: 1 na janela, 1 no meio do quarto e 1 na porta do quarto. Cada quarto tem um relógio em frente à cama central.

A relação enfermeiro/paciente é de 1:1,5 durante o dia e 1:2 durante a noite. Os turnos de trabalho dos enfermeiros são organizados em 3 vezes 8 horas todos os dias. Este estudo foi aprovado pelo chefe da divisão e será conduzido exclusivamente dentro da UTI cirúrgica. Como programa de melhoria da qualidade, não é necessária a anuência dos pacientes, de acordo com as recomendações do CEREH/HUG.

Pacientes:

Os investigadores inscreverão todos os pacientes com mais de 18 anos que permanecerem mais de 24 horas na UTI

1. Primeira fase: Fase de linha de base (Análise prospectiva da situação atual)
2. Segunda fase: fase de aprendizagem (Implementação de um lembrete sobre o manejo da agitação e do delírio)
3. Terceira fase: Intervenção Randomizada (somente lembrete versus adição de música ou reflexologia)

Intervenções:

Lembrete :

O prestador de cuidados será auxiliado no diagnóstico da causa, no manejo e no tratamento da agitação e do delirium por meio de um lembrete. Este lembrete foi adaptado das diretrizes da comunidade ACCP e SCCM. Ele foi adaptado às necessidades locais por um grupo multidisciplinar, incluindo enfermeiros e médicos da UTI. Os investigadores irão instruir enfermeiros e médicos sobre o uso do lembrete 3 vezes por semana durante 20 minutos durante 1 mês. Os investigadores fornecerão lembretes de bolso para todos os cuidadores e exibirão pôsteres do lembrete em pontos-chave da UTI. O lembrete também estará disponível no site da intranet e inserido no sistema SISIF (prontuário informatizado à beira do leito).

A intervenção musical consistiu em duas sessões diárias de pelo menos 20 minutos de audição de música (música clássica e suave de fundo).

A reflexologia é uma técnica de massagem nos pés que consiste em massagens e pressões em pontos precisos dos pés. Esta terapia foi aplicada durante 20 minutos por dia nos pacientes da UTI por um especialista certificado em massagem de reflexologia

Indicadores:

Indicadores de agitação:

1. Escala de agitação de sedação (SAS) e método de avaliação de confusão para UTI (CAM-ICU): A escala SAS é reconhecida por sua confiabilidade e validade para a avaliação de sedação e agitação. É uma escala de item único graduada de 1 (coma) a 7 (extremamente agitado. Agitação é diagnosticada se SAS >4.

O escore CAM-ICU é uma versão modificada da escala CAM adaptada para pacientes de terapia intensiva. Essa escala avalia o delirium (teste CAM-ICU positivo) considerando quatro parâmetros diferentes que focam principalmente no estado cognitivo do paciente. Também é validado e reconhecido por sua alta especificidade e sensibilidade.

Os investigadores irão analisar a presença ou ausência de delirium a cada avaliação julgada necessária pela enfermeira, pelo menos uma vez por plantão (a cada 8 horas).

Os investigadores investigarão então se 1. o CAM-ICU positivo precederá a ocorrência de agitação definida como SAS>4, 2. se valores baixos de SAS, <4 ou >4 precedem valores mais altos de SAS.

Indicadores das consequências prejudiciais:

1. Complicações: Os investigadores irão registrar os eventos relacionados a um episódio de agitação ou delírio e classificá-los em três grupos. Os três grupos são determinados pelo caráter potencialmente fatal do evento. Um evento pode ser considerado grave, ou seja, realmente ameaçador à vida (auto-extubação, desconexão do ventilador, remoção de cateter central, remoção de dreno torácico, trauma, queda da cama), moderado (remoção de sonda nasogástrica, venosa periférica ou cateter arterial) ou leve, ou seja, não risco de vida (contorção do paciente em sua cama, agressividade do paciente em relação à equipe, remoção do cateter uretral, remoção do eletrodo ou monitor de saturação).

2. Medicação: Os investigadores registrarão a medicação do paciente em uma dose total diária (mg/paciente/dia/droga) de 3 grupos de drogas em relação à agitação. Os investigadores irão comparar o uso de medicamentos durante as diferentes fases do estudo e entre os 3 grupos diferentes durante a terceira fase.

   sedativos: oxazepam, lorazepam, midazolam, propofol analgésicos: acetaminofeno, ibuprofeno, morfina, fentanil, cetorolaco antipsicóticos: haloperidol, tioridazina

3. O uso de métodos de contenção será registrado e comparado para cada fase do estudo.

Indicadores de adesão:

1. Adesão à implementação da monitorização (SAS, CAM-ICU) durante as 3 fases.
2. Adesão ao lembrete
3. Adesão à intervenção (reflexologia e musicoterapia)

Indicadores de segurança:

Os investigadores avaliarão a ocorrência de eventos adversos potencialmente relacionados à terapia ou ao controle da agitação.

1. Intubações: a equipe do estudo registrará o número de intubações relacionadas à agitação.
2. Medicamentos antagonistas: a equipe do estudo registrará o uso de medicamentos antagonistas como cloridrato de naloxona (Narcan®), flumazenil (Anexate®) e biperideno (Akineton®) após o tratamento da agitação.

Coleta de dados Primeira fase

1. 24 horas após a admissão na UTI, a equipe do estudo avaliará os dados demográficos e diagnósticos reais, a história médica pregressa, o tratamento usual e atual, a história atual de tabagismo, abuso de álcool e drogas, o equipamento invasivo e o escore APACHE II.
2. Os investigadores diários também avaliarão as modificações de tratamento e equipamentos, os valores laboratoriais de variáveis ​​potencialmente relacionadas à agitação (sódio, glicose, cálcio, uréia, creatinina, bilirrubina, saturação de oxigênio, FiO2), febre, ocorrência de infecções, introdução de terapia antibióticos. A localização da cama no quarto será especificada (porta, meio, janela). Os investigadores também registrarão diariamente as consequências (anexo 7) e os indicadores de segurança. Nenhum teste ou exame adicional será realizado para o propósito do estudo.
3. Três vezes ao dia (uma vez por turno de enfermagem) os enfermeiros avaliarão agitação e delirium pelo SAS e CAM-ICU. Cada vez que a enfermeira assistente perceber uma modificação no grau de agitação, ela registrará o SAS concomitante.
4. No final da estadia de cada paciente, os investigadores calcularão a dosagem total (mg/kg/dia) p.o. ou i.v de sedativos (benzodiazepínicos, propofol ou outros), analgésicos (acetaminofeno, NSARs, morfina, fentanil ou outros) ou drogas antipsicóticas (haloperidol ou outros) administrados a todos os pacientes.

Segunda fase Além de todos os dados coletados na primeira fase, os investigadores registrarão a adesão ao lembrete a cada episódio de agitação.

Terceira fase Mesmos dados da segunda fase. Além disso, os investigadores observarão diariamente a entrega correta da intervenção alocada.

Análise estatística e cálculo de potência:

Os investigadores usarão a análise de variância (ANOVA) com pós-teste de Bonferroni ou Kruskal-Wallis quando apropriado. As proporções serão analisadas por Pearson's 2.

O objetivo do estudo é reduzir a ocorrência das consequências de agitação e/ou delirium. O tamanho da amostra é calculado para detectar uma diferença média mínima de 50% do número de dias do paciente com ocorrência das consequências de agitação e delirium. Num estudo preliminar, os investigadores avaliaram a ocorrência de "consequências" em cerca de 20% dos doentes/dias.

O número (=n) de pacientes necessários para detectar uma diferença média mínima de 50% entre a linha de base e a fase de aprendizado é 219 (0,05, potência de 80% bilateral) e 219 nos três grupos de randomização. 80 pacientes por mês apresentam os critérios de inclusão para o estudo. Assim, precisamos de 2,7 meses na Linha de Base, um mínimo de 2,7 meses na Aprendizagem e 8,1 meses para os períodos de Intervenção de Randomização.

Todas as variáveis ​​contínuas serão expressas como média DP (normalmente distribuída) ou mediana e variação (não normalmente distribuída). Um valor de p < 0,05 será considerado significativo.