Program poprawy jakości pobudzenia na Oddziale Intensywnej Terapii Chirurgicznej

Pobudzenie na oddziale intensywnej terapii (OIOM) można opisać jako nadmierną, zwykle niecelową aktywność ruchową związaną z wewnętrznym napięciem. Pobudzenie może mieć wiele konsekwencji.

Występowanie epizodów pobudzenia jest problemem rozpoznawanym od kilku lat i szeroko dyskutowanym w piśmiennictwie.

Delirium to odwracalne, globalne zaburzenie procesów poznawczych, zwykle o nagłym początku, połączone z dezorientacją, zaburzeniami pamięci krótkotrwałej, zmienioną percepcją sensoryczną (omamy), nieprawidłowym procesem myślowym i niewłaściwym zachowaniem.

Analiza piśmiennictwa oraz wcześniejsze badania pilotażowe w oddziale doprowadziły do ​​wniosku, że należy rozpocząć projekt oceny i poprawy jakości, mający na celu monitorowanie i wpływanie na występowanie pobudzenia i jego następstw, takich jak chorobowość i śmiertelność pacjentów, wpływ na świadczenie opieki i być może reperkusje ekonomiczne.

Badacze wysunęli hipotezę, że pobudzenie i jego konsekwencje można ograniczyć poprzez wprowadzenie przypomnienia mającego na celu ukierunkowanie postępowania w przypadku pobudzenia. Podczas gdy optymalizacja zarządzania stanami pokrewnymi (takimi jak delirium, ból i niepokój) jest kluczowa, badacze postawili hipotezę, że możemy zapobiegać pobudzeniu i jego konsekwencjom poprzez oddziaływanie na środowisko pacjentów za pomocą metod reaferentacji i relaksacji.

Celem badaczy będzie przetestowanie w ramach projektu poprawy jakości za pomocą prospektywnego badania z randomizacją:

• Jeśli zmniejszając liczbę epizodów pobudzenia, zmniejszamy liczbę szkodliwych konsekwencji.
• Jeśli wprowadzenie reaferentacji i metod relaksacyjnych (muzykoterapia lub refleksologia) może zapobiec wystąpieniu pobudzenia.
• Czy wprowadzenie przypomnienia o opanowaniu pobudzenia może zmniejszyć liczbę epizodów pobudzenia.

Ustawienie:

18 łóżek OIOM chirurgii ogólnej przyjmujących 1600 pacjentów rocznie przez łącznie 6900 szpitali /dni /rok, w szpitalu klinicznym trzeciego stopnia. OIOM jest podzielony na 6 pokoi z 3 łóżkami: 1 przy oknie, 1 na środku pokoju i 1 przy drzwiach do pokoju. Każdy pokój ma jeden zegar przed centralnym łóżkiem.

Stosunek liczby pielęgniarek do liczby pacjentów wynosi w ciągu dnia 1:1,5 i 1:2 w nocy. Dyżury pielęgniarek odbywają się codziennie w wymiarze 3 razy po 8 godzin. Badanie to zostało zatwierdzone przez ordynatora oddziału i zostanie przeprowadzone wyłącznie na OIOM-ie chirurgicznym. Jako program poprawy jakości, zgodnie z zaleceniami CEREH/HUG, nie jest wymagana zgoda pacjentów.

Pacjenci:

Śledczy zarejestrują każdego pacjenta w wieku powyżej 18 lat przebywającego na OIOM dłużej niż 24 godziny

1. Pierwsza faza: Faza wyjściowa (analiza prospektywna obecnej sytuacji)
2. Faza druga: faza uczenia się (wdrożenie przypomnienia o postępowaniu w przypadku pobudzenia i delirium)
3. Trzecia faza: Randomizowana interwencja (samo przypomnienie vs dodanie muzyki lub refleksologii)

Interwencje:

Przypomnienie :

Przypomnienie pomoże opiekunowi w rozpoznaniu przyczyny, opanowaniu i leczeniu pobudzenia i delirium. To przypomnienie zostało zaadaptowane na podstawie wytycznych wydanych przez ACCP i SCCM. Został dostosowany do lokalnych potrzeb przez multidyscyplinarną grupę, w skład której wchodzą pielęgniarki i lekarze z OIT. Śledczy poinstruują pielęgniarki i lekarzy, jak używać przypomnienia 3 razy w tygodniu przez 20 minut przez 1 miesiąc. Śledczy rozdadzą kieszonkowe przypomnienia dla każdego opiekuna i wywieszą plakaty przypominające w kluczowych punktach OIT. Przypomnienie będzie również dostępne na stronie intranetowej oraz wprowadzone do systemu SISIF (przyłóżkowa komputerowa karta pacjenta).

Interwencja muzyczna polegała na dwóch codziennych sesjach trwających co najmniej 20 minut słuchania muzyki (klasycznej i delikatnej muzyki w tle). Interwencja muzyczna była prowadzona przez odtwarzacze płyt kompaktowych ze słuchawkami z jednorazowymi nausznikami.

Refleksologia to technika masażu stóp polegająca na masowaniu i uciskaniu określonych punktów na stopach. Terapia ta była codziennie przez 20 minut stosowana u pacjentów OIT przez certyfikowanego specjalistę masażu refleksologicznego

Wskaźniki:

Wskaźniki pobudzenia:

1. Skala pobudzenia sedacyjnego (SAS) i metoda oceny splątania dla OIOM (CAM-ICU): Skala SAS jest uznawana ze względu na swoją wiarygodność i przydatność do oceny sedacji i pobudzenia. Jest to skala jednopunktowa, oceniana od 1 (śpiączka) do 7 (bardzo pobudzony. Pobudzenie rozpoznaje się, gdy SAS >4.

Skala CAM-ICU jest zmodyfikowaną wersją skali CAM dostosowaną do pacjentów intensywnej terapii. Ta skala ocenia delirium (pozytywny test CAM-ICU) poprzez uwzględnienie czterech różnych parametrów, które głównie koncentrują się na stanie poznawczym pacjenta. Jest również zwalidowany i uznany za wysoką specyficzność i czułość.

Badacze będą analizować obecność lub brak delirium podczas każdej oceny uznanej przez pielęgniarkę za konieczną, przynajmniej raz na zmianę (co 8 godzin).

Badacze zbadają następnie, czy 1. pozytywny wynik CAM-ICU poprzedzi wystąpienie pobudzenia zdefiniowanego jako SAS>4, 2. czy niskie wartości SAS <4 lub >4 poprzedzają wyższe wartości SAS.

Wskaźniki szkodliwych konsekwencji:

1. Powikłania: Badacze rejestrują zdarzenia związane z epizodem pobudzenia lub delirium i klasyfikują je w trzech grupach. Trzy grupy są określane na podstawie potencjalnego zagrażającego życiu charakteru zdarzenia. Jedno zdarzenie można uznać za ciężkie, tj. rzeczywiście zagrażające życiu (samoektubacja, odłączenie respiratora, usunięcie cewnika centralnego, usunięcie rurki z klatki piersiowej, uraz, upadek z łóżka), umiarkowane (usunięcie sondy nosowo-żołądkowej, cewnika do żyły obwodowej lub tętnicy) lub łagodne, tj. nie zagrażające życiu (skrzywienie się pacjenta w łóżku, agresywność pacjenta wobec personelu, usunięcie cewnika z cewki moczowej, usunięcie elektrody lub monitora saturacji).

2. Leki: Badacze zarejestrują leki pacjenta w dziennej dawce całkowitej (mg/pacjenta/dzień/lek) 3 grup leków w związku z pobudzeniem. Badacze porównają stosowanie leków podczas różnych faz badania oraz pomiędzy 3 różnymi grupami podczas trzeciej fazy.

   leki uspokajające: oksazepam, lorazepam, midazolam, propofol leki przeciwbólowe: acetaminofen, ibuprofen, morfina, fentanyl, ketorolak leki przeciwpsychotyczne: haloperidol, tiorydazyna

3. Wykorzystanie metod rywalizacji zostanie zarejestrowane i porównane dla każdej fazy badania.

Wskaźniki przestrzegania:

1. Przestrzeganie wdrażania monitoringu (SAS, CAM-ICU) podczas 3 faz.
2. Stosowanie się do przypomnienia
3. Przestrzeganie interwencji (refleksologia i muzykoterapia)

Wskaźniki bezpieczeństwa:

Badacze ocenią występowanie zdarzeń niepożądanych potencjalnie związanych z terapią lub opanowaniem pobudzenia.

1. Intubacje: zespół badawczy zarejestruje liczbę intubacji związanych z pobudzeniem.
2. Leki antagonistyczne: zespół badawczy zarejestruje stosowanie leków antagonistycznych, takich jak chlorowodorek naloksonu (Narcan®), flumazenil (Anexate®) i biperyden (Akineton®) po leczeniu pobudzenia.

Gromadzenie danych Pierwsza faza

1. 24 godziny po przyjęciu na OIOM zespół badawczy oceni dane demograficzne i rzeczywiste dane diagnostyczne, przeszłą historię medyczną, zwykłe i aktualne leczenie, aktualną historię palenia tytoniu, nadużywania alkoholu i narkotyków, sprzęt inwazyjny oraz wynik APACHE II.
2. Codzienni badacze będą również oceniać leczenie i modyfikacje sprzętu, laboratoryjne wartości zmiennych potencjalnie związanych z pobudzeniem (sód, glukoza, wapń, mocznik, kreatynina, bilirubina, wysycenie tlenem, FiO2), gorączką, występowaniem infekcji, wprowadzaniem leków terapeutycznych. antybiotyki. Położenie łóżka w pokoju zostanie określone (drzwi, środek, okno). Śledczy będą również codziennie rejestrować konsekwencje (załącznik 7) i wskaźniki bezpieczeństwa. W celu studiowania nie będą przeprowadzane żadne dodatkowe testy ani egzaminy.
3. Trzy razy dziennie (raz na zmianę pielęgniarską) pielęgniarki ocenią pobudzenie i delirium za pomocą SAS i CAM-ICU. Za każdym razem, gdy pielęgniarka prowadząca zauważy zmianę stopnia pobudzenia, zarejestruje współistniejący SAS.
4. Pod koniec każdego pobytu pacjenta badacze obliczą całkowitą dawkę (mg/kg/dzień) doustnie. lub dożylnie środków uspokajających (benzodiazepiny, propofol lub inne), przeciwbólowych (acetaminofen, NSAR, morfina, fentanyl lub inne) lub leków przeciwpsychotycznych (haloperidol lub inne) dostarczanych każdemu pacjentowi.

Druga faza Oprócz wszystkich danych zebranych podczas pierwszej fazy, badacze będą rejestrować przestrzeganie przypomnienia przy każdym epizodzie pobudzenia.

Trzecia faza Takie same dane jak podczas drugiej fazy. Ponadto śledczy będą codziennie odnotowywać poprawną realizację przydzielonej interwencji.

Analiza statystyczna i obliczanie mocy:

Badacze wykorzystają analizę wariancji (ANOVA) z post-testem Bonferroniego lub Kruskala-Wallisa, jeśli to właściwe. Proporcje zostaną przeanalizowane metodą Pearsona 2.

Punktem końcowym badania jest ograniczenie występowania następstw pobudzenia i/lub delirium. Wielkość próby oblicza się tak, aby wykryć minimalną średnią różnicę wynoszącą 50% liczby dni pacjenta z wystąpieniem skutków pobudzenia i delirium. We wstępnym badaniu badacze ocenili występowanie „konsekwencji” u około 20% pacjentów/dni.

Liczba (=n) pacjentów potrzebnych do wykrycia minimalnej średniej różnicy 50% między linią podstawową a fazą uczenia wynosi 219 (a 0,05, moc 80% dwustronna) i 219 w trzech grupach randomizacyjnych. 80 pacjentów miesięcznie przedstawia kryteria włączenia do badania. Zatem potrzebujemy 2,7 ​​miesiąca w okresie bazowym, minimum 2,7 miesiąca w okresie nauki i 8,1 miesiąca w okresie interwencji randomizacyjnej.

Wszystkie zmienne ciągłe zostaną wyrażone jako średnie SD (rozkład normalny) lub mediany i rozstęp (rozkład inny niż normalny). Wartość p <0,05 zostanie uznana za istotną.