Kwaliteitsverhogend programma over agitatie op de chirurgische intensive care

Agitatie op de intensive care (ICU) kan worden omschreven als een overmatige, meestal niet doelgerichte motorische activiteit die gepaard gaat met interne spanning.Agitatie kan meerdere gevolgen hebben.

Het optreden van agitatie-episodes is een probleem dat al enkele jaren wordt onderkend en in de literatuur al uitgebreid wordt besproken.

Delirium is een omkeerbare, globale verslechtering van cognitieve processen, meestal plotseling ontstaand, in combinatie met desoriëntatie, verminderd kortetermijngeheugen, veranderde zintuiglijke waarneming (hallucinaties), abnormaal denkproces en ongepast gedrag.

De analyse van de literatuur en een eerdere pilotstudie in de eenheid brachten ons tot de overweging dat er een kwaliteitsbeoordelings- en verbeteringsproject zou moeten worden gestart, gericht op het monitoren en beïnvloeden van het optreden van agitatie en de gevolgen daarvan, zoals de morbiditeit en mortaliteit van de patiënten, de impact op de zorgverlening en misschien de economische gevolgen.

Onderzoekers veronderstelden dat agitatie en de gevolgen ervan kunnen worden verminderd door de introductie van een herinnering die gericht is op het begeleiden van de beheersing van agitatie. Hoewel de optimalisatie van het beheer van de gerelateerde toestanden (zoals delirium, pijn en angst) cruciaal is, veronderstelden onderzoekers dat we agitatie en de gevolgen ervan zouden kunnen voorkomen door in te werken op de omgeving van de patiënt met reafferentatie- en ontspanningsmethoden.

De doelstellingen van de onderzoekers zullen zijn om binnen een kwaliteitsverbeteringsproject te testen door middel van een prospectieve gerandomiseerde studie:

• Als we door het aantal agitatie-episodes te verminderen, het aantal schadelijke gevolgen verminderen.
• Als de introductie van reafferentatie- en ontspanningsmethoden (muziektherapie of reflexologie) het optreden van agitatie kan voorkomen.
• Als de introductie van een herinnering over het beheersen van agitatie het aantal agitatie-episodes kan verminderen.

Instelling:

18 algemene chirurgische ICU-bedden die 1600 patiënten per jaar ontvangen voor een totaal van 6900 ziekenhuisdagen per jaar, in een tertiair academisch ziekenhuis. De IC is verdeeld in 6 kamers met 3 bedden: 1 bij het raam, 1 in het midden van de kamer en 1 bij de kamerdeur. Elke kamer heeft een klok voor het centrale bed.

De verhouding verpleegkundige/patiënt is overdag 1:1,5 en 1:2 's nachts. Verpleegkundigen werken in ploegendiensten van 3 keer 8 uur per dag. Deze studie is goedgekeurd door het afdelingshoofd en zal uitsluitend worden uitgevoerd op de chirurgische ICU. Als kwaliteitsverbeteringsprogramma is geen toestemming van patiënten vereist, volgens de CEREH/HUG-aanbevelingen.

Patiënten:

Onderzoekers zullen elke patiënt ouder dan 18 jaar die meer dan 24 uur op de ICU verblijft, inschrijven

1. Eerste fase: Baseline-fase (prospectieve analyse van de huidige situatie)
2. Tweede fase: leerfase (Implementatie van een herinnering over het beheer van agitatie en delirium)
3. Derde fase: gerandomiseerde interventie (alleen herinnering versus toevoeging van muziek of reflexologie)

Interventies:

Herinnering :

De hulpverlener wordt geholpen bij de diagnose van de oorzaak, het beheersen en behandelen van agitatie en delirium door middel van een reminder. Deze herinnering is aangepast aan de richtlijnen van de ACCP- en SCCM-commissie. Het is aangepast aan de lokale behoeften door een multidisciplinaire groep met onder meer verpleegkundigen en artsen van de IC. Onderzoekers zullen verpleegkundigen en artsen instrueren over het gebruik van de herinnering 3 keer per week gedurende 20 minuten gedurende 1 maand. Onderzoekers zullen zakherinneringen verstrekken voor elke zorgverlener en posters van de herinnering op belangrijke punten van de ICU hangen. De herinnering zal ook beschikbaar zijn op de intranetsite en worden ingevoerd in het SISIF-systeem (computergestuurd patiëntendossier aan het bed).

De muziekinterventie bestond uit twee dagelijkse sessies van minimaal 20 minuten luisteren naar muziek (klassieke en zachte achtergrondmuziek). De muziekinterventie werd gegeven door cd-spelers met koptelefoons met wegwerpoorkussens.

De reflexologie is een voetmassagetechniek die bestaat uit massages en druk op precieze punten van de voeten. Deze therapie werd elke dag gedurende 20 minuten toegepast op de IC-patiënten door een gecertificeerde specialist in reflexologiemassage

Indicatoren:

Indicatoren van agitatie:

1. Sedatie-agitatieschaal (SAS) en Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU): De SAS-schaal wordt erkend vanwege zijn betrouwbaarheid en validiteit voor de beoordeling van sedatie en agitatie. Het is een enkelvoudige schaal met een schaal van 1 (coma) tot 7 (extreem geagiteerd. Agitatie wordt gediagnosticeerd als SAS >4.

De CAM-ICU-score is een aangepaste versie van de CAM-schaal, aangepast aan intensive care-patiënten. Deze schaal beoordeelt delirium (positieve CAM-ICU-test) door rekening te houden met vier verschillende parameters die voornamelijk gericht zijn op de cognitieve toestand van de patiënt. Het is ook gevalideerd en erkend vanwege zijn hoge specificiteit en gevoeligheid.

Onderzoekers analyseren de aan- of afwezigheid van delirium bij elke beoordeling die de verpleegkundige nodig acht, ten minste één keer per dienst (elke 8 uur).

Onderzoekers zullen dan onderzoeken of 1. de positieve CAM-ICU voorafgaat aan het optreden van agitatie gedefinieerd als SAS>4, 2. of lage waarden van SAS, <4 of >4 voorafgaan aan hogere waarden van SAS.

Indicatoren van de schadelijke gevolgen:

1. Complicaties: Onderzoekers registreren de gebeurtenissen die verband houden met een agitatie-episode of delirium en classificeren ze in drie groepen. De drie groepen worden bepaald door het potentieel levensbedreigende karakter van de gebeurtenis. Eén gebeurtenis kan als ernstig worden beschouwd, d.w.z. werkelijk levensbedreigend (zelfextubatie, ontkoppeling van de ventilator, verwijdering van de centrale katheter, verwijdering van de thoraxslang, trauma, vallen uit bed), matig (verwijdering van neussonde, perifere veneuze of arteriële katheter) of mild, d.w.z. niet levensbedreigend (kronkeling van de patiënt in zijn bed, agressiviteit van de patiënt tegenover het personeel, verwijdering van de urethrakatheter, verwijdering van elektrode of saturatiebewaking).

2. Medicatie: Onderzoekers zullen de medicatie van de patiënt registreren in een dagelijkse totale dosis (mg/patiënt/dag/geneesmiddel) van 3 geneesmiddelgroepen in verband met agitatie. Onderzoekers zullen het medicatiegebruik tijdens de verschillende studiefasen en tussen de 3 verschillende groepen tijdens de derde fase vergelijken.

   kalmerende middelen: oxazepam, lorazepam, midazolam, propofol analgetica: paracetamol, ibuprofen, morfine, fentanyl, ketorolac antipsychotica: haloperidol, thioridazine

3. Per fase van het onderzoek wordt het gebruik van strijdmethoden geregistreerd en vergeleken.

Indicatoren van therapietrouw:

1. Naleving van de implementatie van monitoring (SAS, CAM-ICU) tijdens de 3 fasen.
2. Naleving van de herinnering
3. therapietrouw (reflexologie en muziektherapie)

Veiligheidsindicatoren:

Onderzoekers zullen het optreden van bijwerkingen beoordelen die mogelijk verband houden met de therapie of het beheersen van agitatie.

1. Intubaties: het onderzoeksteam registreert het aantal intubaties gerelateerd aan agitatie.
2. Antagonistische geneesmiddelen: het onderzoeksteam zal het gebruik van antagonistische geneesmiddelen zoals naloxonchloorhydraat (Narcan®), flumazenil (Anexate®) en biperideen (Akineton®) registreren na de behandeling van agitatie.

Gegevensverzameling Eerste fase

1. 24 uur na opname op de IC beoordeelt het onderzoeksteam de demografische en feitelijke diagnostische gegevens, de medische geschiedenis in het verleden, de gebruikelijke en huidige behandeling, de huidige rookgeschiedenis, alcohol- en drugsmisbruik, de invasieve apparatuur en de APACHE II-score.
2. Dagelijkse onderzoekers zullen ook de behandeling en aanpassingen aan apparatuur beoordelen, de laboratoriumwaarden van variabelen die mogelijk verband houden met agitatie (natrium, glucose, calcium, ureum, creatinine, bilirubine, zuurstofverzadiging, FiO2), koorts, het optreden van infecties, de introductie van therapeutische antibiotica. De bedlocatie in de kamer wordt gespecificeerd (deur, midden, raam). Ook zullen opsporingsambtenaren dagelijks de gevolgen (bijlage 7) en veiligheidsindicatoren vastleggen. Ten behoeve van het onderzoek wordt geen aanvullende toets of examen afgenomen.
3. Drie keer per dag (een keer per verpleegdienst) beoordelen de verpleegkundigen agitatie en delirium door SAS en CAM-ICU. Elke keer dat de behandelend verpleegkundige een verandering in de mate van agitatie opmerkt, registreert ze de bijkomende SAS.
4. Aan het einde van elk verblijf van een patiënt zullen de onderzoekers de totale dosering (mg/kg/dag) p.o. berekenen. of i.v. sedativa (benzodiazepinen, propofol of andere), analgetica (paracetamol, NSAR's, morfine, fentanyl of andere) of antipsychotica (haloperidol of andere) die aan elke patiënt worden toegediend.

Tweede fase Naast alle gegevens die tijdens de eerste fase zijn verzameld, zullen onderzoekers bij elke agitatie-episode de naleving van de herinnering registreren.

Derde fase Zelfde data als tijdens de tweede fase. Daarnaast noteren onderzoekers dagelijks de juiste uitvoering van de toegewezen interventie.

Statistische analyse en vermogensberekening:

Onderzoekers zullen variantieanalyse (ANOVA) gebruiken met Bonferroni's post-test of Kruskal-Wallis waar van toepassing. Verhoudingen worden geanalyseerd door Pearson's 2.

Het eindpunt van de studie is het verminderen van het optreden van de gevolgen van agitatie en/of delirium. De steekproefomvang wordt berekend om een ​​minimaal gemiddeld verschil van 50% van het aantal patiëntdagen met optreden van de gevolgen van agitatie en delirium te detecteren. In een voorbereidende studie beoordeelden onderzoekers het optreden van "gevolgen" bij ongeveer 20% van de patiënt/dagen.

Het aantal (= n) patiënten dat nodig is om een ​​minimaal gemiddeld verschil van 50% tussen de basislijn en de leerfase te detecteren, is 219 (a 0,05, power 80% tweezijdig) en 219 in de drie randomisatiegroepen. 80 patiënten per maand presenteren de inclusiecriteria voor de studie. We hebben dus 2,7 maanden nodig in de Baseline, minimaal 2,7 maanden in de Learning en 8,1 maanden voor de Randomization Intervention-periodes.

Alle continue variabelen worden uitgedrukt als gemiddelde SD (normaal verdeeld) of medianen en bereik (niet normaal verdeeld). Een p-waarde <0,05 wordt als significant beschouwd.