Kvalitetsforbedrende program om agitation på den kirurgiske intensivafdeling

Agitation på intensivafdelingen (ICU) kan beskrives som en overdreven, normalt ingen målrettet motorisk aktivitet forbundet med indre spændinger. Agitation kan have flere konsekvenser.

Forekomsten af ​​agitationsepisoder er et problem, der har været anerkendt i adskillige år, og som allerede er bredt diskuteret i litteraturen.

Delirium er en reversibel, global svækkelse af kognitive processer, sædvanligvis pludseligt opstået, kombineret med desorientering, nedsat korttidshukommelse, ændret sanseopfattelse (hallucinationer), unormal tankeproces og upassende adfærd.

Analysen af ​​litteraturen og et tidligere pilotstudie i enheden bragte os frem til den overvejelse, at der burde igangsættes et kvalitetsvurderings- og forbedringsprojekt, der sigter mod at monitorere og påvirke forekomsten af ​​agitation og deres konsekvenser såsom sygelighed og mortalitet hos patienterne, indvirkningen på leveringen af ​​pleje og måske de økonomiske konsekvenser.

Efterforskere antog, at agitation og dens konsekvenser kan reduceres ved at indføre en påmindelse, der sigter mod at vejlede håndteringen af ​​agitation. Mens optimering af håndteringen af ​​de relaterede tilstande (såsom delirium, smerte og angst) er afgørende, antog efterforskerne, at vi kunne forhindre agitation og dens konsekvenser ved at handle på patientmiljøet med metoder til reafferentering og afslapning.

Efterforskernes mål vil være at teste inden for et kvalitetsforbedringsprojekt ved en prospektiv randomiseret undersøgelse:

• Hvis vi ved at reducere antallet af agitationsepisoder reducerer antallet af skadelige konsekvenser.
• Hvis indførelsen af ​​reafferentation og afspændingsmetoder (musikterapi eller zoneterapi) kan forhindre forekomsten af ​​agitation.
• Hvis indførelsen af ​​en påmindelse om håndtering af agitation kan reducere antallet af agitationsepisoder.

Indstilling:

18 almindelige kirurgiske intensivafdelinger, der modtager 1600 patienter/år i i alt 6900 hospital/dage/år på et tertiært undervisningshospital. ICU'en er opdelt i 6 værelser med 3 senge: 1 ved vinduet, 1 midt i rummet og 1 ved værelsesdøren. Hvert værelse har et ur foran den centrale seng.

Forholdet mellem sygeplejerske og patient er i dagtimerne 1:1,5 og 1:2 om natten. Sygeplejersker, der arbejder på vagter, er organiseret i 3 gange 8 timer hver dag. Denne undersøgelse er godkendt af afdelingschefen og vil udelukkende blive udført på den kirurgiske ICU. Som et kvalitetsforbedringsprogram kræves der ingen samtykke fra patienter i henhold til CEREH/HUG-anbefalingerne.

Patienter:

Efterforskere vil indskrive hver patient ældre end 18 år, der opholder sig mere end 24 timer på intensivafdelingen

1. Første fase: Baseline fase (fremadrettet analyse af den nuværende situation)
2. Anden fase: læringsfase (Implementering af en påmindelse om håndtering af agitation og delirium)
3. Tredje fase: Randomiseret intervention (alene påmindelse vs tilføjelse af musik eller zoneterapi)

Interventioner:

Påmindelse:

Plejeren vil blive hjulpet med diagnosticering af årsagen, håndtering af og behandling af agitation og delirium af en påmindelse. Denne påmindelse er blevet tilpasset fra retningslinjerne fra ACCP- og SCCM-komitéen. Det er blevet tilpasset til lokale behov af en tværfaglig gruppe, der omfatter sygeplejersker og læger fra intensivafdelingen. Efterforskere vil instruere sygeplejersker og læger i brugen af ​​påmindelsen 3 gange om ugen i 20 minutter i løbet af 1 måned. Efterforskere vil give lommepåmindelser til alle plejere og vise plakater af påmindelsen på centrale punkter på intensivafdelingen. Påmindelsen vil også være tilgængelig på intranetstedet og introduceret i SISIF-systemet (computeriseret patientskema ved sengen).

Musikinterventionen bestod af to daglige sessioner af mindst 20 minutters musiklytning (klassisk og blød baggrundsmusik). Musikinterventionen blev leveret af CD-afspillere med hovedtelefoner med engangs ørepuder.

Zoneterapien er en fodmassageteknik, der består af massage og tryk på præcise punkter på fødderne. Denne terapi blev anvendt i 20 minutter hver dag til intensivpatienter af en certificeret specialist i zoneterapimassage

Indikatorer:

Indikatorer for agitation:

1.Sedation Agitation scale (SAS) og Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU): SAS skalaen er anerkendt for sin pålidelighed og validitet til sedation og agitation vurdering. Det er en enkelt genstandsskala med karakter fra 1 (koma) til 7 (ekstremt ophidset. Agitation diagnosticeres, hvis SAS >4.

CAM-ICU-scoren er en modificeret version af CAM-skalaen tilpasset intensivpatienter. Denne skala vurderer delirium (positiv CAM-ICU-test) ved at overveje fire forskellige parametre, der for det meste fokuserer på patientens kognitive tilstand. Det er også valideret og anerkendt for dets høje specificitet og følsomhed.

Efterforskerne vil analysere tilstedeværelsen eller fraværet af delirium ved hver evaluering, som skønnes nødvendig af sygeplejersken, mindst én gang på skift (hver 8. time).

Efterforskere vil derefter undersøge, om 1. den positive CAM-ICU vil gå forud for forekomsten af ​​agitation defineret som SAS>4, 2. om lave værdier af SAS, <4 eller >4 går forud for højere værdier af SAS.

Indikatorer for de skadelige konsekvenser:

1. Komplikationer: Efterforskere vil registrere hændelser relateret til en agitationsepisode eller delirium og klassificere dem i tre grupper. De tre grupper er bestemt af begivenhedens potentielle livstruende karakter. En hændelse kan betragtes som alvorlig, dvs. virkelig livstruende (selvekstubation, frakobling af ventilator, fjernelse af centralt kateter, fjernelse af brystslange, traume, fald fra sengen), moderat (fjernelse af nasogastrisk sonde, perifert vene- eller arteriekateter) eller mild, dvs. livstruende (forvridning af patienten i sin seng, patientens aggressivitet over for personalet, fjernelse af urinrørskateter, fjernelse af elektrode eller mætningsovervågning).

2. Medicin : Efterforskere vil registrere patientens medicin i en daglig total dosis (mg /patient/dag/lægemiddel) af 3 lægemiddelgrupper i forhold til agitation. Undersøgere vil sammenligne brugen af ​​medicin under de forskellige undersøgelsesfaser og mellem de 3 forskellige grupper i den tredje fase.

   beroligende midler: oxazepam, lorazepam, midazolam, propofol analgetika: acetaminophen, ibuprofen, morfin, fentanyl, ketorolac antipsykotika: haloperidol, thioridazin

3. Brugen af ​​påstandsmetoder vil blive registreret vil blive sammenlignet for hver fase af undersøgelsen.

Indikatorer for overholdelse:

1. Overholdelse af implementering af overvågning (SAS, CAM-ICU) i de 3 faser.
2. Overholdelse af påmindelsen
3. Overholdelse af intervention (zoneterapi og musikterapi)

Indikatorer for sikkerhed:

Efterforskere vil vurdere forekomsten af ​​bivirkninger, der potentielt er relateret til behandling eller håndtering af agitation.

1. Intubationer: undersøgelsesholdet vil registrere antallet af intubationer relateret til agitation.
2. Antagonistlægemidler: undersøgelsesholdet vil registrere brugen af ​​antagonistlægemidler såsom naloxonchlorhydrat (Narcan®), flumazenil (Anexate®) og biperiden (Akineton®) efter behandling af agitation.

Dataindsamling Første fase

1. 24 timer efter ICU-indlæggelse vil undersøgelsesholdet vurdere de demografiske og faktiske diagnostiske data, den tidligere sygehistorie, den sædvanlige og faktiske behandling, den aktuelle rygehistorie, alkohol- og stofmisbrug, det invasive udstyr og APACHE II-score.
2. Daglige efterforskere vil også vurdere behandlingen og udstyrsmodifikationerne, laboratorieværdierne af variabler, der potentielt er relateret til agitation (natrium, glucose, calcium, urinstof, kreatinin, bilirubin, iltmætning, FiO2), feber, forekomsten af ​​infektioner, indførelse af terapeutiske antibiotika. Sengeplaceringen i rummet vil blive specificeret (dør, midterste, vindue). Efterforskerne vil også dagligt registrere konsekvensen (bilag 7) og sikkerhedsindikatorer. Der vil ikke blive udført yderligere test eller eksamen med henblik på undersøgelsen.
3. Tre gange om dagen (en gang ved sygeplejerskevagt) vil sygeplejerskerne vurdere agitation og delirium ved SAS og CAM-ICU. Hver gang den behandlende sygeplejerske bemærker en ændring af graden af ​​agitation, vil hun registrere det samtidige SAS.
4. Ved afslutningen af ​​hvert patientophold vil efterforskerne beregne den samlede dosis (mg/kg/dag) p.o. eller i.v. af beroligende midler (benzodiazepiner, propofol eller andre), analgetika (acetaminophen, NSAR'er, morfin, fentanyl eller andre) eller antipsykotiske lægemidler (haloperidol eller andre) leveret til hver patient.

Anden fase Ud over alle de data, der er indsamlet i den første fase, vil efterforskerne registrere overholdelse af påmindelsen ved hver agitationsepisode.

Tredje fase Samme data som under anden fase. Derudover vil efterforskerne dagligt notere den korrekte levering af den tildelte intervention.

Statistisk analyse og effektberegning:

Efterforskere vil bruge variansanalyse (ANOVA) med Bonferronis post-test eller Kruskal-Wallis, hvor det er relevant. Andele vil blive analyseret af Pearson's 2.

Undersøgelsens endepunkt er at reducere forekomsten af ​​følgerne af agitation og/eller delirium. Prøvestørrelsen er beregnet til at påvise en minimumsmiddelforskel på 50 % af antallet af patientdage med forekomst af konsekvenserne af agitation og delirium. I en foreløbig undersøgelse vurderede efterforskerne forekomsten af ​​"konsekvenser" hos omkring 20 % af patienten/dagene.

Antallet (=n) patienter, der skal til for at påvise en minimumsmiddelforskel på 50 % mellem basislinjen og indlæringsfasen, er 219 (0,05, power 80 % tosidet) og 219 i de tre randomiseringsgrupper. 80 patienter pr. måned præsenterer inklusionskriterierne for undersøgelsen. Vi har således brug for 2,7 måneder i Baseline, minimum 2,7 måneder i læringen og 8,1 måneder til Randomiseringsinterventionsperioderne.

Alle kontinuerte variable vil blive udtrykt som middel SD (normalfordelt) eller medianer og interval (ikke-normalfordelt). En p-værdi <0,05 vil blive betragtet som signifikant.