Programme d'amélioration de la qualité sur l'agitation dans l'unité de soins intensifs chirurgicaux

L'agitation dans l'unité de soins intensifs (USI) peut être décrite comme une activité motrice excessive, généralement non intentionnelle, associée à une tension interne. L'agitation peut avoir de multiples conséquences.

La survenue d'épisodes d'agitation est un problème reconnu depuis plusieurs années et déjà largement discuté dans la littérature.

Le délire est une altération réversible et globale des processus cognitifs, généralement d'apparition soudaine, associée à une désorientation, une mémoire à court terme altérée, une perception sensorielle altérée (hallucinations), un processus de pensée anormal et un comportement inapproprié.

L'analyse de la littérature et une précédente étude pilote dans l'unité nous ont amenés à considérer qu'un projet d'évaluation et d'amélioration de la qualité devrait être lancé visant à surveiller et à influencer la survenue de l'agitation et ses conséquences telles que la morbidité et la mortalité des patients, l'impact sur la prestation des soins et peut-être les répercussions économiques.

Les enquêteurs ont émis l'hypothèse que l'agitation et ses conséquences peuvent être réduites par l'introduction d'un rappel visant à guider la gestion de l'agitation. Alors que l'optimisation de la gestion des états associés (comme le délire, la douleur et l'anxiété) est cruciale, les chercheurs ont émis l'hypothèse que l'on pourrait prévenir l'agitation et ses conséquences en agissant sur l'environnement des patients avec des méthodes de réafferentation et de relaxation.

Les objectifs des investigateurs seront de tester dans le cadre d'un projet d'amélioration de la qualité par une étude prospective randomisée :

• Si en diminuant le nombre d'épisodes d'agitation on réduisait le nombre de conséquences néfastes.
• Si l'introduction de méthodes de réafferentation et de relaxation (musicothérapie ou réflexologie) peut prévenir la survenue d'agitation.
• Si la mise en place d'un rappel sur la gestion de l'agitation peut réduire le nombre d'épisodes d'agitation.

Paramètre:

18 lits de réanimation de chirurgie générale recevant 1600 patients/an pour un total de 6900 hospitalisations/jours/an, dans un hôpital universitaire tertiaire. L'unité de soins intensifs est divisée en 6 chambres avec 3 lits : 1 à la fenêtre, 1 au milieu de la chambre et 1 près de la porte de la chambre. Chaque chambre dispose d'une horloge devant le lit central.

Le ratio infirmière / patient est de 1: 1,5 pendant la journée et de 1: 2 pendant la nuit. Les postes de travail des infirmières sont organisés en 3 fois 8 heures chaque jour. Cette étude a été approuvée par le chef de division et sera menée uniquement à l'intérieur de l'unité de soins intensifs chirurgicaux. S'agissant d'un programme d'amélioration de la qualité, aucun consentement des patients n'est requis, selon les recommandations CEREH /HUG.

Les patients:

Les enquêteurs inscriront tous les patients âgés de plus de 18 ans séjournant plus de 24 heures aux soins intensifs

1. Première phase : Phase de référence (Analyse prospective de la situation actuelle)
2. Deuxième phase : phase d'apprentissage (Mise en place d'un rappel sur la gestion de l'agitation et du délire)
3. Troisième phase : Intervention randomisée (rappel seul vs ajout de musique ou de réflexologie)

Interventions:

Rappel :

Le soignant sera aidé dans le diagnostic de la cause, la prise en charge et le traitement de l'agitation et du délire par un rappel. Ce rappel a été adapté des directives du comité ACCP et SCCM. Il a été adapté aux besoins locaux par un groupe multidisciplinaire comprenant des infirmières et des médecins de l'unité de soins intensifs. Les enquêteurs instruiront les infirmières et les médecins sur l'utilisation du rappel 3 fois par semaine pendant 20 min pendant 1 mois. Les enquêteurs fourniront des rappels de poche à chaque soignant et afficheront des affiches de rappel dans les points clés de l'USI. Le rappel sera également disponible sur le site intranet et introduit dans le système SISIF (dossier patient informatisé de chevet).

L'intervention musicale consistait en deux sessions quotidiennes d'au moins 20 minutes d'écoute musicale (musique de fond classique et douce). L'intervention musicale était délivrée par des lecteurs de disques compacts avec des écouteurs avec coussinets jetables.

La réflexologie est une technique de massage des pieds consistant en des massages et des pressions sur des points précis des pieds.Cette thérapie a été appliquée pendant 20 minutes chaque jour aux patients des soins intensifs par un spécialiste certifié en massage réflexologie

Indicateurs :

Indicateurs d'agitation :

1.Sedation Agitation scale (SAS) and Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU): L'échelle SAS est reconnue pour sa fiabilité et sa validité pour l'évaluation de la sédation et de l'agitation. Il s'agit d'une échelle à un seul élément graduée de 1 (coma) à 7 (extrêmement agité. L'agitation est diagnostiquée si SAS >4.

Le score CAM-ICU est une version modifiée de l'échelle CAM adaptée aux patients en soins intensifs. Cette échelle évalue le délire (test CAM-ICU positif) en considérant quatre paramètres différents qui se concentrent principalement sur l'état cognitif du patient. Il est également validé et reconnu pour sa grande spécificité et sensibilité.

Les enquêteurs analyseront la présence ou l'absence de délire à chaque évaluation jugée nécessaire par l'infirmière, au moins une fois par quart de travail (toutes les 8 heures).

Les enquêteurs examineront ensuite si 1. le CAM-ICU positif précédera l'apparition d'une agitation définie comme SAS> 4, 2. si de faibles valeurs de SAS, <4 ou> 4 précèdent des valeurs plus élevées de SAS.

Indicateurs des conséquences néfastes :

1. Complications : Les enquêteurs enregistreront les événements liés à un épisode d'agitation ou de délire et les classeront en trois groupes. Les trois groupes sont déterminés par le caractère potentiellement mortel de l'événement. Un événement peut être considéré comme grave, c'est-à-dire menaçant réellement le pronostic vital (auto-extubation, déconnexion du ventilateur, retrait du cathéter central, retrait du drain thoracique, traumatisme, chute du lit), modéré (retrait du tube nasogastrique, du cathéter veineux périphérique ou artériel) ou léger, c'est-à-dire non menaçant le pronostic vital (contorsion du patient dans son lit, agressivité du patient envers le personnel, retrait du cathéter urétral, retrait des électrodes ou de la surveillance de la saturation).

2. Médicaments : Les enquêteurs enregistreront les médicaments du patient dans une dose totale quotidienne (mg/patient/jour/médicament) de 3 groupes de médicaments en relation avec l'agitation. Les enquêteurs compareront l'utilisation des médicaments au cours des différentes phases de l'étude et entre les 3 différents groupes au cours de la troisième phase.

   sédatifs : oxazépam, lorazépam, midazolam, propofol analgésiques : acétaminophène, ibuprofène, morphine, fentanyl, kétorolac antipsychotiques : halopéridol, thioridazine

3. L'utilisation des méthodes de contention sera enregistrée sera comparée pour chaque phase de l'étude.

Indicateurs d'adhésion :

1. Respect de la mise en place du suivi (SAS, CAM-ICU) durant les 3 phases.
2. Respect du rappel
3. Adhésion à l'intervention (réflexologie et musicothérapie)

Indicateurs de sécurité :

Les investigateurs évalueront la survenue d'événements indésirables potentiellement liés au traitement ou à la prise en charge de l'agitation.

1. Intubations : l'équipe de l'étude enregistrera le nombre d'intubations liées à l'agitation.
2. Médicaments antagonistes : l'équipe de l'étude enregistrera l'utilisation de médicaments antagonistes tels que le chlorhydrate de naloxone (Narcan®), le flumazénil (Anexate®) et le bipéridène (Akineton®) suite au traitement de l'agitation.

Collecte des données Première phase

1. 24 heures après l'admission aux soins intensifs, l'équipe d'étude évaluera les données démographiques et diagnostiques réelles, les antécédents médicaux, le traitement habituel et réel, les antécédents de tabagisme actuels, l'abus d'alcool et de drogues, l'équipement invasif et le score APACHE II.
2. Les enquêteurs évalueront également au quotidien les modifications du traitement et du matériel, les valeurs biologiques des variables potentiellement liées à l'agitation (sodium, glucose, calcium, urée, créatinine, bilirubine, saturation en oxygène, FiO2), la fièvre, la survenue d'infections, la mise en place de thérapeutiques antibiotiques. L'emplacement du lit dans la chambre sera précisé (porte, milieu, fenêtre). Les enquêteurs enregistreront également quotidiennement les indicateurs de conséquence (annexe 7) et de sécurité . Aucun test ou examen supplémentaire ne sera effectué dans le cadre de l'étude.
3. Trois fois par jour (une fois par quart d'infirmière), les infirmières évalueront l'agitation et le délire par SAS et CAM-ICU. Chaque fois que l'infirmière traitante constatera une modification du degré d'agitation, elle enregistrera le SAS concomitant.
4. À la fin de chaque séjour de patient, les investigateurs calculeront la dose totale (mg/kg/jour) p.o. ou i.v. de sédatifs (benzodiazépines, propofol ou autres), d'analgésiques (acétaminophène, NSAR, morphine, fentanyl ou autres) ou d'antipsychotiques (halopéridol ou autres) administrés à chaque patient.

Deuxième phase En plus de toutes les données recueillies lors de la première phase, les enquêteurs enregistreront l'adhésion au rappel à chaque épisode d'agitation.

Troisième phase Mêmes données que lors de la deuxième phase. De plus, les enquêteurs noteront quotidiennement la bonne livraison de l'intervention attribuée.

Analyse statistique et calcul de puissance :

Les enquêteurs utiliseront l'analyse de la variance (ANOVA) avec le post-test de Bonferroni ou Kruskal-Wallis, le cas échéant. Les proportions seront analysées par Pearson's 2.

L'objectif de l'étude est de réduire la survenue des conséquences de l'agitation et/ou du délire. La taille de l'échantillon est calculée pour détecter une différence moyenne minimale de 50 % du nombre de jours-patients avec survenue des conséquences de l'agitation et du délire. Dans une étude préliminaire, les chercheurs ont évalué la survenue de « conséquences » dans environ 20 % des patients/jours.

Le nombre (=n) de patients nécessaires pour détecter une différence moyenne minimale de 50 % entre la phase de référence et la phase d'apprentissage est de 219 (a 0,05, puissance 80 % bilatérale) et de 219 dans les trois groupes de randomisation. 80 patients par mois présentent les critères d'inclusion de l'étude. Ainsi, nous avons besoin de 2,7 mois dans la période de référence, d'un minimum de 2,7 mois dans les périodes d'apprentissage et de 8,1 mois pour les périodes d'intervention de randomisation.

Toutes les variables continues seront exprimées en moyenne SD (normalement distribuée) ou en médianes et intervalle (non normalement distribuées). Une valeur de p <0,05 sera considérée comme significative.