Laadunparannusohjelma agitaatioon kirurgisen tehohoidon osastolla

Agitaatio teho-osastolla (ICU) voidaan kuvata liialliseksi, yleensä ilman tarkoituksellista motorista toimintaa, joka liittyy sisäiseen jännitteeseen. Agitaatiolla voi olla useita seurauksia.

Agitaatiojaksojen esiintyminen on useiden vuosien ajan tunnettu ongelma, josta on jo laajasti keskusteltu kirjallisuudessa.

Delirium on palautuva, globaali kognitiivisten prosessien heikkeneminen, joka alkaa yleensä äkillisesti ja johon liittyy desorientaatiota, heikentynyttä lyhytaikaista muistia, muuttunutta aistihavaintoa (hallusinaatioita), epänormaalia ajatteluprosessia ja sopimatonta käyttäytymistä.

Kirjallisuuden analyysi ja aiempi pilottitutkimus yksikössä toivat meidät pohtimaan, että pitäisi käynnistää laadunarviointi- ja -parannusprojekti, jonka tavoitteena on seurata ja vaikuttaa agitaation esiintymiseen ja sen seurauksiin, kuten potilaiden sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen, vaikutus hoitoon ja ehkä taloudelliset seuraukset.

Tutkijat olettivat, että levottomuutta ja sen seurauksia voidaan vähentää ottamalla käyttöön muistutus, jonka tarkoituksena on ohjata agitaation hallintaa. Vaikka asiaan liittyvien tilojen (kuten delirium, kipu ja ahdistus) hallinnan optimointi on ratkaisevan tärkeää, tutkijat olettivat, että voisimme ehkäistä kiihtyneisyyttä ja sen seurauksia toimimalla potilaan ympäristöön reafferentaatio- ja rentoutumismenetelmillä.

Tutkijoiden tavoitteena on testata laadunparannusprojektissa prospektiivisella satunnaistetulla tutkimuksella:

• Jos agitaatiojaksojen määrää vähentämällä vähennämme haitallisten seurausten määrää.
• Jos reafferentaatio- ja rentoutumismenetelmien (musiikkiterapia tai vyöhyketerapia) käyttöönotto voi estää levottomuuden esiintymisen.
• Jos agitaation hallintaa koskevan muistutuksen käyttöönotto voi vähentää agitaatiojaksojen määrää.

Asetus:

18 yleiskirurgisen teho-osaston vuodetta, joihin mahtuu 1600 potilasta/vuosi, yhteensä 6900 sairaalaa/päivä/vuosi, korkea-asteen opetussairaalassa. Teho-osasto on jaettu 6 huoneeseen, joissa on 3 sänkyä: 1 ikkunassa, 1 keskellä huonetta ja 1 huoneen oven vieressä. Jokaisessa huoneessa on yksi kello keskisängyn edessä.

Sairaanhoitajan ja potilaan välinen suhde on päivällä 1:1,5 ja yöllä 1:2. Hoitajien työvuorot järjestetään 3 kertaa 8 tunnin välein joka päivä. Tämän tutkimuksen on hyväksynyt osastopäällikkö, ja se suoritetaan vain kirurgisen teho-osaston sisällä. Laadunparannusohjelmana CEREH/HUG-suositusten mukaan potilaiden suostumusta ei tarvita.

Potilaat:

Tutkijat rekisteröivät jokaisen yli 18-vuotiaan potilaan, joka oleskelee teho-osastolla yli 24 tuntia

1. Ensimmäinen vaihe: Lähtötilanne (nykyisen tilanteen tuleva analyysi)
2. Toinen vaihe: oppimisvaihe (muistutuksen toteuttaminen levottomuuden ja deliriumin hallinnasta)
3. Kolmas vaihe: Satunnaistettu interventio (pelkästään muistutus vs. musiikin tai vyöhyketerapian lisääminen)

Interventiot:

Muistutus:

Agitaation ja deliriumin syyn diagnosoinnissa, hoidossa ja hoidossa hoitajaa autetaan muistutuksella. Tämä muistutus on mukautettu ACCP- ja SCCM-yhteisön ohjeista. Monitieteinen ryhmä, johon kuuluu teho-osaston sairaanhoitajia ja lääkäreitä, on mukauttanut sen paikallisiin tarpeisiin. Tutkijat opastavat sairaanhoitajia ja lääkäreitä muistutuksen käytöstä 3 kertaa viikossa 20 minuutin ajan 1 kuukauden ajan. Tutkijat tarjoavat taskumuistutuksia jokaiselle hoitajalle ja näyttävät muistutuksen julisteita teho-osaston avainpisteissä. Muistutus on myös saatavilla intranet-sivustolla ja otettu käyttöön SISIF-järjestelmässä (sängyn ääressä tietokoneistettu potilaskartta).

Musiikkiinterventio koostui kahdesta päivittäisestä vähintään 20 minuutin musiikin kuuntelujaksosta (klassista ja pehmeää taustamusiikkia). Musiikkiinterventio toteutettiin CD-soittimilla, joissa oli kuulokkeet kertakäyttöisillä korvatyynyillä.

Vyöhyketerapia on jalkojen hierontatekniikka, joka koostuu hieronnasta ja painalluksista jalkojen täsmällisiin kohtiin. Tätä terapiaa sovelsi teho-osaston potilaille 20 minuuttia päivittäin päivystetty vyöhyketerapian asiantuntija.

Indikaattorit:

Agitaation indikaattorit:

1. Sedation Agitation -asteikko (SAS) ja ICU:n sekaannusarviointimenetelmä (CAM-ICU): SAS-asteikko on tunnustettu sen luotettavuudesta ja pätevyydestä sedaatiota ja agitaatiota koskevassa arvioinnissa. Se on yhden asian asteikko 1:stä (kooma) 7:ään (erittäin kiihtynyt). Agitaatio diagnosoidaan, jos SAS >4.

CAM-ICU-pistemäärä on muunneltu versio CAM-asteikosta, joka on mukautettu tehohoitopotilaille. Tämä asteikko arvioi deliriumia (positiivinen CAM-ICU-testi) ottamalla huomioon neljä eri parametria, jotka keskittyvät enimmäkseen potilaan kognitiiviseen tilaan. Se on myös validoitu ja tunnustettu korkeasta spesifisyydestään ja herkkyydestään.

Tutkijat analysoivat deliriumin esiintymisen tai puuttumisen jokaisessa hoitajan tarpeelliseksi katsomassa arvioinnissa vähintään kerran vuorossa (8 tunnin välein).

Tämän jälkeen tutkijat tutkivat, 1. edeltääkö positiivinen CAM-ICU sekoituksen esiintymistä, joka on määritelty SAS>4:ksi, 2. edeltävätkö pienet SAS-arvot, <4 tai >4, korkeampia SAS-arvoja.

Haitallisten seurausten indikaattorit:

1. Komplikaatiot: Tutkijat rekisteröivät agitaatiojaksoon tai deliriumiin liittyvät tapahtumat ja luokittelevat ne kolmeen ryhmään. Nämä kolme ryhmää määräytyvät tapahtuman mahdollisen hengenvaarallisen luonteen perusteella. Yhtä tapahtumaa voidaan pitää vakavana eli todella henkeä uhkaavana (itseekstubaatio, hengityslaitteen irrotus, keskuskatetrin poisto, rintaputken poisto, trauma, putoaminen sängystä), keskivaikeana (nenämahaletkun, perifeerisen laskimo- tai valtimokatetrin poisto) tai lievänä eli ei hengenvaarallinen (potilaan vääntyminen sängyssään, potilaan aggressiivisuus henkilökuntaa kohtaan, virtsaputken katetrin poisto, elektrodin tai kyllästymismonitorin poisto).

2. Lääkitys: Tutkijat rekisteröivät potilaan lääkityksen 3 lääkeryhmän päivittäiseen kokonaisannokseen (mg/potilas/vrk/lääke) suhteessa levottomuuteen. Tutkijat vertailevat lääkkeiden käyttöä eri tutkimusvaiheiden aikana ja kolmen eri ryhmän välillä kolmannessa vaiheessa.

   rauhoittavat aineet: oksatsepaami, loratsepaami, midatsolaami, propofolikipulääkkeet: asetaminofeeni, ibuprofeeni, morfiini, fentanyyli, ketorolakki psykoosilääkkeet: haloperidoli, tioridatsiini

3. Kilpailumenetelmien käyttö rekisteröidään ja sitä verrataan jokaisessa tutkimuksen vaiheessa.

Kiinnittymisen indikaattorit:

1. Seurannan toteuttamisen (SAS, CAM-ICU) noudattaminen kolmen vaiheen aikana.
2. Muistutuksen noudattaminen
3. Interventioon sitoutuminen (vyöhyketerapia ja musiikkiterapia)

Turvallisuusindikaattorit:

Tutkijat arvioivat haittatapahtumien esiintymisen, jotka mahdollisesti liittyvät levottomuuden hoitoon tai hallintaan.

1. Intubaatiot: tutkimusryhmä rekisteröi sekoitukseen liittyvien intubaatioiden lukumäärän.
2. Antagonistilääkkeet: tutkimusryhmä rekisteröi antagonistilääkkeiden, kuten naloksonikloorihydraatin (Narcan®), flumatseniilin (Anexate®) ja biperideenin (Akineton®) käytön levottomuuden hoidon jälkeen.

Tiedonkeruu Ensimmäinen vaihe

1. 24 tuntia teho-osastolle tulon jälkeen tutkimusryhmä arvioi demografiset ja todelliset diagnostiset tiedot, aiemman sairaushistorian, tavanomaisen ja todellisen hoidon, nykyisen tupakoinnin historian, alkoholin ja huumeiden väärinkäytön, invasiiviset laitteet ja APACHE II -pistemäärän.
2. Päivittäiset tutkijat arvioivat myös hoito- ja laitemuutoksia, mahdollisesti kiihottamiseen liittyvien muuttujien (natrium, glukoosi, kalsium, urea, kreatiniini, bilirubiini, happisaturaatio, FiO2), kuumetta, infektioiden esiintymistä, terapeuttisten lääkkeiden käyttöönoton laboratorioarvoja. antibiootteja. Sängyn sijainti huoneessa määritetään (ovi, keskiosa, ikkuna). Tutkijat kirjaavat myös päivittäin seuraukset (liite 7) ja turvallisuusindikaattorit . Mitään lisätestiä tai koetta ei suoriteta tutkimuksen tarkoitusta varten.
3. Kolme kertaa päivässä (kerran hoitajavuorossa) hoitajat arvioivat levottomuutta ja deliriumia SAS:n ja CAM-ICU:n toimesta. Aina kun hoitava sairaanhoitaja huomaa levottomuuden asteen muutoksen, hän rekisteröi samanaikaisen SAS:n.
4. Kunkin potilaan oleskelun lopussa tutkijat laskevat kokonaisannoksen (mg/kg/vrk) p.o. tai suonensisäisesti rauhoittavia aineita (bentsodiatsepiinit, propofoli tai muut), kipulääkkeet (asetaminofeeni, NSAR-lääkkeet, morfiini, fentanyyli tai muut) tai psykoosilääkkeitä (haloperidoli tai muut), jotka toimitetaan jokaiselle potilaalle.

Toinen vaihe Kaikkien ensimmäisen vaiheen aikana kerättyjen tietojen lisäksi tutkijat rekisteröivät muistutuksen noudattamisen jokaisessa agitaatiojaksossa.

Kolmas vaihe Samat tiedot kuin toisessa vaiheessa. Lisäksi tutkijat panevat päivittäin merkille määrätyn toimenpiteen oikean toimituksen.

Tilastollinen analyysi ja teholaskenta:

Tutkijat käyttävät varianssianalyysiä (ANOVA) Bonferronin jälkitestillä tai tarvittaessa Kruskal-Wallisilla. Suhteet analysoidaan Pearson's 2:lla.

Tutkimuksen päätepiste on vähentää levottomuuden ja/tai deliriumin seurausten esiintymistä. Otoskoko on laskettu havaitsemaan 50 %:n pienin keskimääräinen ero potilaspäivien lukumäärästä kiihtyneisyyden ja deliriumin seurausten esiintymisessä. Alustavassa tutkimuksessa tutkijat arvioivat "seurausten" esiintymisen noin 20 %:lla potilaista/päivistä.

Potilaiden lukumäärä (=n), joka tarvitaan havaitsemaan 50 %:n vähimmäisero perustason ja oppimisvaiheen välillä, on 219 (0,05, teho 80 % kaksipuolinen) ja 219 kolmessa satunnaistusryhmässä. 80 potilasta kuukaudessa esittää tutkimukseen osallistumiskriteerit. Tarvitsemme siis 2,7 kuukautta perustilanteessa, vähintään 2,7 kuukautta oppimisjaksossa ja 8,1 kuukautta satunnaisinterventiojaksoissa.

Kaikki jatkuvat muuttujat ilmaistaan ​​keskiarvona SD (normaalijakautuma) tai mediaaneina ja vaihteluvälinä (ei-normaalijakautuma). P-arvoa <0,05 pidetään merkittävänä.