Программа улучшения качества при агитации в хирургическом отделении интенсивной терапии

Возбуждение в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) можно охарактеризовать как чрезмерную, как правило, нецеленаправленную двигательную активность, связанную с внутренним напряжением. Возбуждение может иметь множественные последствия.

Возникновение эпизодов возбуждения является проблемой, признанной в течение нескольких лет и уже широко обсуждаемой в литературе.

Делирий представляет собой обратимое глобальное нарушение когнитивных процессов, обычно возникающее внезапно, в сочетании с дезориентацией, нарушением кратковременной памяти, измененным сенсорным восприятием (галлюцинациями), аномальным мыслительным процессом и неадекватным поведением.

Анализ литературы и предыдущее пилотное исследование в отделении привели нас к мысли о том, что следует начать проект оценки и улучшения качества, направленный на мониторинг и влияние на возникновение возбуждения и его последствий, таких как заболеваемость и смертность пациентов, влияние на оказание медицинской помощи и, возможно, экономические последствия.

Исследователи предположили, что волнение и его последствия можно уменьшить, если ввести напоминание, направленное на управление волнением. В то время как оптимизация управления связанными состояниями (такими как бред, боль и тревога) имеет решающее значение, исследователи предположили, что мы можем предотвратить возбуждение и его последствия, воздействуя на окружающую среду пациентов методами реафферентации и релаксации.

Цели исследователей будут заключаться в проверке в рамках проекта по улучшению качества проспективным рандомизированным исследованием:

• Если, уменьшая количество приступов возбуждения, мы уменьшаем количество вредных последствий.
• При введении методов реафферентации и релаксации (музыкотерапии или рефлексотерапии) можно предотвратить возникновение возбуждения.
• Если введение напоминания об управлении ажитацией может уменьшить количество эпизодов ажитации.

Параметр:

18 общих хирургических коек интенсивной терапии, принимающих 1600 пациентов в год, в общей сложности 6900 больничных дней в год, в третичной учебной больнице. Отделение интенсивной терапии разделено на 6 палат с 3 кроватями: 1 у окна, 1 посреди комнаты и 1 у двери комнаты. В каждой комнате есть часы перед центральной кроватью.

Соотношение медсестры и пациента в дневное время составляет 1:1,5, а в ночное время — 1:2. Смены медицинских сестер организованы 3 раза в день по 8 часов. Это исследование было одобрено заведующим отделением и будет проводиться исключительно в хирургическом отделении интенсивной терапии. Согласно рекомендациям CEREH/HUG, в рамках программы улучшения качества согласия пациентов не требуется.

Пациенты:

Исследователи будут регистрировать каждого пациента старше 18 лет, находящегося в отделении интенсивной терапии более 24 часов.

1. Первый этап: базовый этап (перспективный анализ текущей ситуации)
2. Второй этап: этап обучения (внедрение напоминания о лечении возбуждения и бреда)
3. Третий этап: Рандомизированное вмешательство (только напоминание или добавление музыки или рефлексотерапии)

Вмешательства:

Напоминание :

Медицинскому работнику помогут в диагностике причины, управлении и лечении возбуждения и бреда с помощью напоминания. Это напоминание было адаптировано из руководств сообщества ACCP и SCCM. Он был адаптирован к местным потребностям междисциплинарной группой, включающей медсестер и врачей отделения интенсивной терапии. Исследователи проинструктируют медсестер и врачей об использовании напоминания 3 раза в неделю по 20 минут в течение 1 месяца. Следователи раздадут карманные напоминания каждому лицу, осуществляющему уход, и разместят плакаты с напоминаниями в ключевых точках отделения интенсивной терапии. Напоминание также будет доступно на сайте интранета и введено в систему SISIF (прикроватная компьютеризированная карта пациента).

Музыкальное вмешательство состояло из двух ежедневных сеансов прослушивания музыки не менее 20 минут (классическая и мягкая фоновая музыка). Музыкальное вмешательство проводилось с помощью проигрывателей компакт-дисков с наушниками с одноразовыми амбушюрами.

Рефлексология - это техника массажа стоп, состоящая из массажа и давления на определенные точки стопы. Эта терапия применялась в течение 20 минут каждый день к пациентам отделения интенсивной терапии сертифицированным специалистом по рефлексотерапевтическому массажу.

Индикаторы:

Показатели возбуждения:

1. Шкала седации и возбуждения (SAS) и метод оценки спутанности сознания для отделений интенсивной терапии (CAM-ICU): Шкала SAS признана за ее надежность и достоверность для оценки седации и возбуждения. Это шкала с одним пунктом, оцениваемая от 1 (кома) до 7 (крайнее возбуждение). Ажитация диагностируется, если SAS >4.

Шкала CAM-ICU представляет собой модифицированную версию шкалы CAM, адаптированную для пациентов интенсивной терапии. Эта шкала оценивает делирий (положительный тест CAM-ICU) с учетом четырех различных параметров, которые в основном сосредоточены на когнитивном состоянии пациента. Он также подтвержден и признан за его высокую специфичность и чувствительность.

Исследователи будут анализировать наличие или отсутствие делирия при каждой оценке, которую медсестра сочтет необходимой, по крайней мере, один раз за смену (каждые 8 ​​часов).

Затем исследователи выяснят, будет ли 1. положительный результат CAM-ICU предшествовать возникновению ажитации, определяемой как SAS>4, 2. предшествовать ли низким значениям SAS <4 или >4 более высоким значениям SAS.

Показатели вредных последствий:

1. Осложнения. Исследователи регистрируют события, связанные с эпизодом возбуждения или бредом, и классифицируют их по трем группам. Три группы определяются потенциально опасным для жизни характером события. Одно событие может быть расценено как тяжелое, т.е. действительно угрожающее жизни (самостоятельная экстубация, отключение аппарата ИВЛ, удаление центрального катетера, удаление плевральной дренажной трубки, травма, падение с кровати), среднее (удаление назогастрального зонда, периферического венозного или артериального катетера) или легкое, т.е. опасные для жизни (искривление больного в постели, агрессивность больного по отношению к персоналу, удаление уретрального катетера, снятие электрода или монитора сатурации).

2. Медикаментозное лечение: Исследователи будут регистрировать лекарственные препараты пациента в суточной общей дозе (мг/пациент/день/препарат) из 3 групп препаратов в связи с возбуждением. Исследователи будут сравнивать использование лекарств на разных этапах исследования и между тремя разными группами на третьем этапе.

   седативные средства: оксазепам, лоразепам, мидазолам, пропофол анальгетики: ацетаминофен, ибупрофен, морфин, фентанил, кеторолак нейролептики: галоперидол, тиоридазин

3. Использование методов конкуренции будет зарегистрировано и будет сравниваться для каждого этапа исследования.

Показатели приверженности:

1. Приверженность осуществлению мониторинга (SAS, CAM-ICU) в течение 3-х этапов.
2. Соблюдение напоминания
3. Приверженность к вмешательству (рефлексотерапия и музыкальная терапия)

Показатели безопасности:

Исследователи будут оценивать возникновение нежелательных явлений, потенциально связанных с терапией или лечением ажитации.

1. Интубации: исследовательская группа зарегистрирует количество интубаций, связанных с возбуждением.
2. Препараты-антагонисты: исследовательская группа зарегистрирует использование препаратов-антагонистов, таких как хлоргидрат налоксона (Наркан®), флумазенил (Анексат®) и бипериден (Акинетон®) после лечения ажитации.

Сбор данных Первый этап

1. Через 24 часа после поступления в отделение интенсивной терапии исследовательская группа оценит демографические и фактические диагностические данные, прошлую историю болезни, обычное и фактическое лечение, текущую историю курения, злоупотребления алкоголем и наркотиками, инвазивное оборудование и балл APACHE II.
2. Ежедневные исследователи также будут оценивать модификации лечения и оборудования, лабораторные значения переменных, потенциально связанных с возбуждением (натрий, глюкоза, кальций, мочевина, креатинин, билирубин, насыщение кислородом, FiO2), лихорадку, возникновение инфекций, введение терапевтических антибиотики. Будет указано расположение кровати в комнате (дверь, середина, окно). Следователи также будут ежедневно фиксировать последствия (приложение 7) и показатели безопасности. Никакие дополнительные тесты или экзамены не будут проводиться для целей исследования.
3. Три раза в день (один раз по смене медсестер) медсестры будут оценивать возбуждение и делирий с помощью SAS и CAM-ICU. Каждый раз, когда лечащая медсестра замечает изменение степени возбуждения, она регистрирует сопутствующий САС.
4. В конце пребывания каждого пациента исследователи рассчитывают общую дозу (мг/кг/день) перорально. или в/в седативных средств (бензодиазепинов, пропофола или других), анальгетиков (ацетаминофен, НПВП, морфин, фентанил или другие) или антипсихотических препаратов (галоперидола или других), доставляемых каждому пациенту.

Второй этап В дополнение ко всем данным, собранным на первом этапе, исследователи будут регистрировать соблюдение напоминания при каждом эпизоде ​​возбуждения.

Третий этап Те же данные, что и во время второго этапа. Кроме того, следователи будут ежедневно отмечать правильность проведения назначенного вмешательства.

Статистический анализ и расчет мощности:

Исследователи будут использовать дисперсионный анализ (ANOVA) с апостериорным тестом Бонферрони или Крускала-Уоллиса, где это необходимо. Пропорции будут проанализированы Пирсоном 2.

Конечной точкой исследования является уменьшение возникновения последствий возбуждения и/или бреда. Размер выборки рассчитывается для выявления минимальной средней разницы в 50% от числа койко-дней с возникновением последствий возбуждения и бреда. В предварительном исследовании исследователи оценили возникновение «последствий» примерно у 20% пациентов в день.

Количество (= n) пациентов, необходимое для обнаружения минимальной средней разницы в 50% между исходным уровнем и фазой обучения, составляет 219 (0,05, мощность 80%, двусторонняя) и 219 в трех группах рандомизации. 80 пациентов в месяц представляют критерии включения в исследование. Таким образом, нам требуется 2,7 месяца для базового уровня, минимум 2,7 месяца для периода обучения и 8,1 месяца для периодов вмешательства в рамках рандомизации.

Все непрерывные переменные будут выражены как среднее SD (нормально распределенное) или медианы и диапазон (ненормально распределенное). Значение p <0,05 будет считаться значимым.