Kvalitetsforbedrende program for agitasjon på kirurgisk intensivavdeling

Agitasjon på intensivavdelingen (ICU) kan beskrives som en overdreven, vanligvis ingen målrettet motorisk aktivitet forbundet med indre spenninger. Agitasjon kan ha flere konsekvenser.

Forekomsten av agitasjonsepisoder er et problem kjent i flere år og allerede mye diskutert i litteraturen.

Delirium er en reversibel, global svekkelse av kognitive prosesser, vanligvis plutselig innsettende, kombinert med desorientering, nedsatt korttidshukommelse, endret sanseoppfatning (hallusinasjoner), unormal tankeprosess og upassende oppførsel.

Analysen av litteraturen og en tidligere pilotstudie i enheten førte oss til vurderingen av at det bør startes et kvalitetsvurderings- og forbedringsprosjekt som tar sikte på å overvåke og påvirke forekomsten av agitasjon og deres konsekvenser som sykelighet og dødelighet hos pasientene, innvirkningen på omsorgstilbudet og kanskje de økonomiske konsekvensene.

Etterforskere antok at agitasjon og dens konsekvenser kan reduseres ved å innføre en påminnelse som tar sikte på å veilede håndteringen av agitasjon. Mens optimalisering av håndteringen av de relaterte tilstandene (som delirium, smerte og angst) er avgjørende, antok etterforskerne at vi kunne forhindre agitasjon og dens konsekvenser ved å handle på pasientmiljøet med reafferentering og avslapningsmetoder.

Etterforskernes mål vil være å teste i et kvalitetsforbedringsprosjekt ved en prospektiv randomisert studie:

• Hvis vi ved å redusere antall agitasjonsepisoder reduserer antallet skadelige konsekvenser.
• Hvis innføringen av reafferentasjon og avspenningsmetoder (musikkterapi eller soneterapi) kan forhindre forekomsten av agitasjon.
• Hvis innføringen av en påminnelse om behandling av agitasjon kan redusere antall agitasjonsepisoder.

Innstilling:

18 generell kirurgiske ICU-senger som mottar 1600 pasienter/år i totalt 6900 sykehus/dager/år, i et tertiært undervisningssykehus. ICU er delt i 6 rom med 3 senger: 1 ved vinduet, 1 midt i rommet og 1 ved romdøren. Hvert rom har en klokke foran den sentrale sengen.

Forholdet mellom sykepleier og pasient er på dagtid 1:1,5 og 1:2 om natten. Sykepleiere i turnus er organisert på 3 ganger 8 timer hver dag. Denne studien er godkjent av avdelingssjefen og vil kun bli utført inne på den kirurgiske intensivavdelingen. Som et kvalitetsforbedringsprogram er det ikke nødvendig med samtykke fra pasienter, i henhold til CEREH /HUG-anbefalingene.

Pasienter:

Etterforskere vil registrere hver pasient over 18 år som oppholder seg mer enn 24 timer på intensivavdelingen

1. Første fase: Utgangsfase (fremtidsanalyse av den nåværende situasjonen)
2. Andre fase: læringsfase (Implementering av en påminnelse om håndtering av agitasjon og delirium)
3. Tredje fase: Randomisert intervensjon (påminnelse alene vs tillegg av musikk eller soneterapi)

Intervensjoner:

Påminnelse:

Omsorgsgiveren vil bli hjulpet i diagnostisering av årsak, håndtering av og behandling av agitasjon og delirium ved en påminnelse. Denne påminnelsen er tilpasset fra retningslinjene fra ACCP- og SCCM-komitéen. Den har blitt tilpasset lokale behov av en tverrfaglig gruppe inkludert sykepleiere og leger fra intensivavdelingen. Etterforskerne vil instruere sykepleiere og leger om bruken av påminnelsen 3 ganger i uken i 20 minutter i løpet av 1 måned. Etterforskere vil gi lommepåminnelser til hver omsorgsperson og vise plakater av påminnelsen på nøkkelpunkter på intensivavdelingen. Påminnelsen vil også være tilgjengelig på intranettsiden og introdusert i SISIF-systemet (datastyrt pasientoversikt).

Musikkintervensjonen besto av to daglige økter med minst 20 minutters musikklytting (klassisk og myk bakgrunnsmusikk). Musikkintervensjonen ble levert av CD-spillere med hodetelefoner med engangs øreputer.

Soneterapien er en fotmassasjeteknikk som består av massasje og trykk på presise punkter på føttene. Denne terapien ble brukt i 20 minutter hver dag på intensivavdelingen av en sertifisert spesialist i sonemassasje

Indikatorer:

Indikatorer på agitasjon:

1.Sedation Agitation scale (SAS) og Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU): SAS-skalaen er anerkjent for sin pålitelighet og gyldighet for sedasjon og agitasjonsvurdering. Det er en enkeltelementskala gradert fra 1 (koma) til 7 (ekstremt opprørt. Agitasjon diagnostiseres hvis SAS >4.

CAM-ICU-skåren er en modifisert versjon av CAM-skalaen tilpasset intensivpasienter. Denne skalaen vurderer delirium (positiv CAM-ICU-test) ved å vurdere fire forskjellige parametere som hovedsakelig fokuserer på pasientens kognitive tilstand. Den er også validert og anerkjent for sin høye spesifisitet og sensitivitet.

Etterforskerne vil analysere tilstedeværelsen eller fraværet av delirium ved hver evaluering som sykepleieren anser som nødvendig, minst én gang ved skift (hver 8. time).

Etterforskerne vil deretter undersøke om 1. den positive CAM-ICU vil gå foran forekomsten av agitasjon definert som SAS>4, 2. om lave verdier av SAS, <4 eller >4 går foran høyere verdier av SAS.

Indikatorer på de skadelige konsekvensene:

1. Komplikasjoner: Etterforskerne vil registrere hendelsene knyttet til en agitasjonsepisode eller delirium og klassifisere dem i tre grupper. De tre gruppene bestemmes av hendelsens potensielle livstruende karakter. Én hendelse kan betraktes som alvorlig, dvs. virkelig livstruende (selvekstubering, frakobling av ventilator, fjerning av sentralkateter, fjerning av brystslange, traumer, fall fra sengen), moderat (fjerning av nasogastrisk sonde, perifert vene- eller arteriekateter) eller mild, dvs. ikke livstruende (forvrengning av pasienten i sengen, pasientens aggressivitet mot personalet, fjerning av urinrørskateter, fjerning av elektrode eller metningsovervåking).

2. Medisinering : Etterforskere vil registrere pasientens medisinering i en daglig totaldose (mg /pasient/dag/medikament) av 3 legemiddelgrupper i forhold til agitasjon. Utforskerne vil sammenligne bruken av medikamenter under de ulike studiefasene og mellom de 3 ulike gruppene i den tredje fasen.

   beroligende midler: oksazepam, lorazepam, midazolam, propofol analgetika: acetaminofen, ibuprofen, morfin, fentanyl, ketorolac antipsykotika: haloperidol, tioridazin

3. Bruken av påstandsmetoder vil bli registrert vil bli sammenlignet for hver fase av studien.

Indikatorer for overholdelse:

1. Overholdelse av implementering av overvåking (SAS, CAM-ICU) under de 3 fasene.
2. Overholdelse av påminnelsen
3. Overholdelse av intervensjon (soneterapi og musikkterapi)

Indikatorer for sikkerhet:

Undersøkere vil vurdere forekomsten av uønskede hendelser som potensielt er relatert til terapi eller håndtering av agitasjon.

1. Intubasjoner: studieteamet vil registrere antall intubasjoner relatert til agitasjon.
2. Antagonistmedisiner: studieteamet vil registrere bruken av antagonistmedisiner som naloksonklorhydrat (Narcan®), flumazenil (Anexate®) og biperiden (Akineton®) etter behandling av agitasjon.

Datainnsamling Første fase

1. 24 timer etter innleggelse på intensivavdelingen vil studieteamet vurdere demografiske og faktiske diagnostiske data, tidligere sykehistorie, vanlig og faktisk behandling, nåværende røykehistorie, alkohol- og narkotikamisbruk, det invasive utstyret og APACHE II-poengsummen.
2. Daglige etterforskere vil også vurdere behandlingen og utstyrsmodifikasjonene, laboratorieverdiene til variabler som potensielt er relatert til agitasjon (natrium, glukose, kalsium, urea, kreatinin, bilirubin, oksygenmetning, FiO2), feber, forekomst av infeksjoner, innføring av terapeutiske antibiotika. Sengeplasseringen i rommet vil bli spesifisert (dør, midt, vindu). Etterforskerne vil også daglig registrere konsekvensen (vedlegg 7) og sikkerhetsindikatorer . Ingen ekstra test eller eksamen vil bli utført for studiets formål.
3. Tre ganger daglig (en gang ved sykepleierskift) vil sykepleierne vurdere agitasjon og delirium av SAS og CAM-ICU. Hver gang den behandlende sykepleieren merker en endring i graden av agitasjon, vil hun registrere den samtidige SAS.
4. Ved slutten av hvert pasientopphold vil etterforskerne beregne den totale dosen (mg/kg/dag) p.o. eller i.v. av beroligende midler (benzodiazepiner, propofol eller andre), analgetika (acetaminophen, NSAR, morfin, fentanyl eller andre) eller antipsykotiske legemidler (haloperidol eller andre) levert til hver pasient.

Andre fase I tillegg til alle dataene som ble samlet inn under den første fasen, vil etterforskerne registrere etterlevelsen av påminnelsen ved hver agitasjonsepisode.

Tredje fase Samme data som under andre fase. I tillegg vil etterforskerne daglig notere korrekt levering av den tildelte intervensjonen.

Statistisk analyse og effektberegning:

Etterforskere vil bruke variansanalyse (ANOVA) med Bonferronis post-test eller Kruskal-Wallis der det er hensiktsmessig. Proporsjoner vil bli analysert av Pearson's 2.

Endepunktet for studien er å redusere forekomsten av konsekvensene av agitasjon og/eller delirium. Prøvestørrelsen er beregnet for å oppdage en minimum gjennomsnittlig forskjell på 50 % av antall pasientdøgn med forekomst av følgene av agitasjon og delirium. I en foreløpig studie vurderte etterforskerne forekomsten av «konsekvenser» hos omtrent 20 % av pasientene/dagene.

Antallet (=n) pasienter som trengs for å oppdage en gjennomsnittlig minimumsforskjell på 50 % mellom grunnlinjen og læringsfasen er 219 (0,05, kraft 80 % tosidig), og 219 i de tre randomiseringsgruppene. 80 pasienter per måned presenterer inklusjonskriteriene for studien. Dermed trenger vi 2,7 måneder i Baseline, minimum 2,7 måneder i Learning og 8,1 måneder for Randomization Intervention-periodene.

Alle kontinuerlige variabler vil bli uttrykt som gjennomsnittlig SD (normalfordelt) eller medianer og rekkevidde (ikke normalfordelt). En p-verdi <0,05 vil anses som signifikant.