Programa de Mejora de la Calidad de la Agitación en la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos

La agitación en la unidad de cuidados intensivos (UCI) puede describirse como una actividad motora excesiva, generalmente sin propósito, asociada con tensión interna. La agitación puede tener múltiples consecuencias.

La ocurrencia de episodios de agitación es un problema reconocido desde hace varios años y ya ampliamente discutido en la literatura.

El delirio es un deterioro global reversible de los procesos cognitivos, generalmente de inicio repentino, junto con desorientación, deterioro de la memoria a corto plazo, percepción sensorial alterada (alucinaciones), proceso de pensamiento anormal y comportamiento inapropiado.

El análisis de la literatura y un estudio piloto previo en la unidad nos llevó a considerar que se debe iniciar un proyecto de evaluación y mejora de la calidad con el objetivo de monitorear e influir en la aparición de la agitación y sus consecuencias, como la morbilidad y mortalidad de los pacientes, el impacto en la prestación de atención y tal vez las repercusiones económicas.

Los investigadores plantearon la hipótesis de que la agitación y sus consecuencias pueden reducirse mediante la introducción de un recordatorio destinado a guiar el manejo de la agitación. Si bien la optimización del manejo de los estados relacionados (como el delirio, el dolor y la ansiedad) es crucial, los investigadores plantearon la hipótesis de que podríamos prevenir la agitación y sus consecuencias actuando sobre el entorno de los pacientes con métodos de reaferenciación y relajación.

Los objetivos de los investigadores serán probar dentro de un proyecto de mejora de la calidad mediante un estudio prospectivo aleatorizado:

• Si al reducir el número de episodios de agitación reducimos el número de consecuencias nocivas.
• Si la introducción de métodos de reaferenciación y relajación (musicoterapia o reflexología) puede prevenir la aparición de la agitación.
• Si la introducción de un recordatorio sobre el manejo de la agitación puede reducir el número de episodios de agitación.

Configuración:

18 camas de UCI de cirugía general que reciben 1600 pacientes/año para un total de 6900 hospital/días/año, en un hospital universitario de tercer nivel. La UCI está dividida en 6 habitaciones con 3 camas: 1 en la ventana, 1 en el medio de la habitación y 1 en la puerta de la habitación. Cada habitación tiene un reloj frente a la cama central.

La relación enfermera-paciente es de 1:1,5 durante el día y de 1:2 durante la noche. Los turnos de trabajo de las enfermeras se organizan en 3 tiempos de 8 horas todos los días. Este estudio ha sido aprobado por el jefe de división y se realizará únicamente dentro de la UCI quirúrgica. Como programa de mejora de la calidad, no se requiere el consentimiento de los pacientes, según las recomendaciones del CEREH/HUG.

Pacientes:

Los investigadores inscribirán a todos los pacientes mayores de 18 años que permanezcan más de 24 horas en la UCI

1. Primera fase: Fase de línea de base (Análisis prospectivo de la situación actual)
2. Segunda fase: fase de aprendizaje (Implementación de un recordatorio sobre el manejo de la agitación y el delirio)
3. Tercera fase: intervención aleatoria (recordatorio solo frente a adición de música o reflexología)

Intervenciones:

Recordatorio :

El cuidador será ayudado en el diagnóstico de la causa, el manejo y el tratamiento de la agitación y el delirio mediante un recordatorio. Este recordatorio ha sido adaptado de las pautas de la cortesía de ACCP y SCCM. Ha sido adaptado a las necesidades locales por un grupo multidisciplinario que incluye enfermeras y médicos de la UCI. Los investigadores instruirán a enfermeras y médicos sobre el uso del recordatorio 3 veces por semana durante 20 min durante 1 mes. Los investigadores proporcionarán recordatorios de bolsillo para cada cuidador y exhibirán carteles del recordatorio en puntos clave de la UCI. El recordatorio también estará disponible en el sitio de la intranet y se introducirá en el sistema SISIF (historia clínica informatizada del paciente).

La intervención musical consistió en dos sesiones diarias de al menos 20 minutos escuchando música (música clásica y suave de fondo). La intervención musical se administró mediante reproductores de discos compactos con auriculares con almohadillas desechables.

La reflexología es una técnica de masaje podal que consiste en masajes y presiones en puntos precisos de los pies. Esta terapia fue aplicada durante 20 minutos cada día a los pacientes de la UCI por un especialista certificado en masaje reflexológico.

Indicadores :

Indicadores de agitación:

1. Escala de Agitación de Sedación (SAS) y Método de Evaluación de Confusión para UCI (CAM-ICU): La escala SAS es reconocida por su confiabilidad y validez para la evaluación de agitación y sedación. Es una escala de un solo elemento que se califica de 1 (coma) a 7 (extremadamente agitado). La agitación se diagnostica si SAS >4.

La puntuación CAM-ICU es una versión modificada de la escala CAM adaptada a pacientes de cuidados intensivos. Esta escala evalúa el delirio (prueba CAM-ICU positiva) considerando cuatro parámetros diferentes que en su mayoría se enfocan en el estado cognitivo del paciente. También está validado y reconocido por su alta especificidad y sensibilidad.

Los investigadores analizarán la presencia o ausencia de delirio en cada evaluación juzgada necesaria por la enfermera, al menos una vez por turno (cada 8 horas).

Luego, los investigadores investigarán si 1. la CAM-ICU positiva precederá a la aparición de agitación definida como SAS>4, 2. si los valores bajos de SAS, <4 o >4 preceden a los valores más altos de SAS.

Indicadores de las consecuencias nocivas:

1. Complicaciones: Los investigadores registrarán los eventos relacionados con un episodio de agitación o delirio y los clasificarán en tres grupos. Los tres grupos están determinados por el carácter potencialmente mortal del evento. Un evento puede considerarse grave, es decir, realmente potencialmente mortal (autoextubación, desconexión del ventilador, extracción del catéter central, extracción del tubo torácico, traumatismo, caída de la cama), moderado (extracción del tubo nasogástrico, catéter arterial o venoso periférico) o leve, es decir, no amenaza para la vida (contorsión del paciente en su cama, agresividad del paciente hacia el personal, retiro del catéter uretral, retiro del electrodo o monitoreo de saturación).

2. Medicación: Los investigadores registrarán la medicación del paciente en una dosis total diaria (mg/paciente/día/fármaco) de 3 grupos de fármacos en relación con la agitación. Los investigadores compararán el uso de medicamentos durante las diferentes fases del estudio y entre los 3 grupos diferentes durante la tercera fase.

   sedantes: oxazepam, lorazepam,midazolam, propofol analgésicos: paracetamol, ibuprofeno, morfina, fentanilo, ketorolaco antipsicóticos: haloperidol, tioridazina

3. Se registrará el uso de métodos de contención y se comparará para cada fase del estudio.

Indicadores de adherencia:

1. Adherencia a la implementación de la monitorización (SAS, CAM-ICU) durante las 3 fases.
2. Adhesión al recordatorio
3. Adherencia a la intervención (reflexología y musicoterapia)

Indicadores de seguridad:

Los investigadores evaluarán la aparición de eventos adversos potencialmente relacionados con la terapia o el manejo de la agitación.

1. Intubaciones: el equipo de estudio registrará el número de intubaciones relacionadas con la agitación.
2. Fármacos antagonistas: el equipo del estudio registrará el uso de fármacos antagonistas como clorhidrato de naloxona (Narcan®), flumazenil (Anexate®) y biperideno (Akineton®) después del tratamiento de la agitación.

Recopilación de datos Primera fase

1. 24 horas después de la admisión en la UCI, el equipo de estudio evaluará los datos de diagnóstico demográficos y reales, el historial médico anterior, el tratamiento habitual y actual, el historial actual de tabaquismo, abuso de alcohol y drogas, el equipo invasivo y la puntuación APACHE II.
2. Los investigadores diarios también evaluarán el tratamiento y las modificaciones del equipo, los valores de laboratorio de variables potencialmente relacionadas con la agitación (sodio, glucosa, calcio, urea, creatinina, bilirrubina, saturación de oxígeno, FiO2), fiebre, aparición de infecciones, la introducción de terapia antibióticos Se especificará la ubicación de la cama en la habitación (puerta, centro, ventana). Los investigadores también registrarán diariamente la consecuencia (anexo 7) y los indicadores de seguridad. No se realizará ninguna prueba o examen adicional para el propósito del estudio.
3. Tres veces al día (una vez por turno de enfermería) las enfermeras evaluarán la agitación y el delirio por SAS y CAM-UCI. Cada vez que la enfermera asistente note una modificación del grado de agitación, registrará el SAS concomitante.
4. Al final de la estancia de cada paciente, los investigadores calcularán la dosis total (mg/kg/día) p.o. o i.v de sedantes (benzodiazepinas, propofol u otros), analgésicos (acetaminofén, NSAR, morfina, fentanilo u otros) o antipsicóticos (haloperidol u otros) entregados a cada paciente.

Segunda fase Además de todos los datos recopilados durante la primera fase, los investigadores registrarán la adherencia al recordatorio en cada episodio de agitación.

Tercera fase Mismos datos que durante la segunda fase. Además, los investigadores anotarán diariamente la entrega correcta de la intervención asignada.

Análisis estadístico y cálculo de potencia:

Los investigadores utilizarán el análisis de varianza (ANOVA) con la prueba posterior de Bonferroni o Kruskal-Wallis, según corresponda. Las proporciones serán analizadas por el 2 de Pearson.

El punto final del estudio es reducir la aparición de las consecuencias de la agitación y/o el delirio. El tamaño de la muestra se calcula para detectar una diferencia media mínima del 50% del número de días de pacientes con aparición de las consecuencias de agitación y delirio. En un estudio preliminar, los investigadores evaluaron la aparición de "consecuencias" en aproximadamente el 20 % de los días/paciente.

El número (=n) de pacientes necesarios para detectar una diferencia media mínima del 50 % entre la línea de base y la fase de aprendizaje es 219 (un 0,05, potencia del 80 % bilateral) y 219 en los tres grupos de aleatorización. 80 pacientes por mes presentan los criterios de inclusión para el estudio. Por lo tanto, necesitamos 2,7 meses en la línea de base, un mínimo de 2,7 meses en el aprendizaje y 8,1 meses para los períodos de intervención de aleatorización.

Todas las variables continuas se expresarán como media SD (normalmente distribuida) o medianas y rango (normalmente no distribuidas). Se considerará significativo un valor de p < 0,05.