Minőségjavító program az agitációra a sebészeti intenzív osztályon

Az intenzív osztályon (ICU) fellépő agitáció túlzott, általában nem célirányos motoros tevékenységként írható le, amely belső feszültséggel jár együtt. Az agitációnak többféle következménye is lehet.

Az agitációs epizódok előfordulása több éve felismert és a szakirodalomban már széles körben tárgyalt probléma.

A delírium a kognitív folyamatok visszafordítható, globális károsodása, általában hirtelen fellépő, dezorientációval, rövid távú memóriával, megváltozott szenzoros észleléssel (hallucinációk), kóros gondolkodási folyamattal és nem megfelelő viselkedéssel párosulva.

A szakirodalom elemzése és egy korábbi, az egységben végzett kísérleti tanulmány arra a megfontolásra juttatott bennünket, hogy minőségértékelési és fejlesztési projektet kell indítani, amelynek célja az agitáció előfordulásának és következményeinek, például a betegek morbiditásának és mortalitásának monitorozása és befolyásolása, az ellátásra gyakorolt ​​hatás és esetleg a gazdasági következmények.

A kutatók azt feltételezték, hogy az agitáció és annak következményei csökkenthetők egy emlékeztető bevezetésével, amely az agitáció kezelését irányítja. Míg a kapcsolódó állapotok (pl. delírium, fájdalom, szorongás) kezelésének optimalizálása kulcsfontosságú, a kutatók azt feltételezték, hogy reafferentációs és relaxációs módszerekkel a páciens környezetére hatva megelőzhetjük az agitációt és annak következményeit.

A vizsgálók célja az lesz, hogy egy minőségjavító projekten belül prospektív randomizált vizsgálattal teszteljék:

• Ha az agitációs epizódok számának csökkentésével csökkentjük a káros következmények számát.
• Ha a reafferentációs és relaxációs módszerek (zeneterápia vagy reflexológia) bevezetésével megelőzhető az agitáció előfordulása.
• Ha az agitáció kezelésére vonatkozó emlékeztető bevezetése csökkentheti az agitációs epizódok számát.

Beállítás:

18 általános sebészeti intenzív osztályos ágy 1600 beteget fogad/év, összesen 6900 kórház/nap/év, felsőfokú oktatókórházban. Az intenzív osztály 6 szobára van felosztva, 3 ággyal: 1 az ablaknál, 1 a szoba közepén és 1 a szobaajtó mellett. Minden szobában van egy óra a központi ágy előtt.

A nővér/beteg arány nappal 1:1,5, éjszaka pedig 1:2. A nővérek munkaideje napi 3-szor 8 órában történik. Ezt a vizsgálatot a részleg vezetője hagyta jóvá, és kizárólag a sebészeti intenzív osztályon belül végezzük. Minőségjavító programként a CEREH /HUG ajánlása szerint nem szükséges a betegek beleegyezése.

Betegek:

A vizsgálók minden 18 évnél idősebb, 24 óránál hosszabb ideig az intenzív osztályon tartózkodó beteget bevonnak

1. Első fázis: Kiindulási fázis (a jelenlegi helyzet jövőbeli elemzése)
2. Második fázis: tanulási szakasz (Emlékeztető végrehajtása az izgatottság és delírium kezeléséről)
3. Harmadik fázis: Randomizált beavatkozás (egyedül emlékeztető, zene vagy reflexológia hozzáadása)

Beavatkozások:

Emlékeztető:

Az agitáció és delírium okának diagnosztizálásában, kezelésében és kezelésében emlékeztető segíti a gondozót. Ez az emlékeztető az ACCP és az SCCM bizottság iránymutatásaiból készült. A helyi igényekhez igazította egy multidiszciplináris csoport, beleértve az intenzív osztály ápolóit és orvosait. A nyomozók heti 3 alkalommal, 1 hónapon keresztül 20 percig oktatják a nővéreket és az orvosokat az emlékeztető használatáról. A nyomozók zsebemlékeztetőket biztosítanak minden gondozó számára, és az emlékeztető plakátjait az intenzív osztály kulcspontjain helyezik el. Az emlékeztető az intranetes oldalon is elérhető lesz, és bevezethető lesz a SISIF rendszerbe (ágy melletti számítógépes betegtábla).

A zenei beavatkozás napi két alkalommal, legalább 20 perces zenehallgatásból állt (klasszikus és lágy háttérzene). A zenei beavatkozást eldobható fülpárnákkal ellátott fejhallgatóval ellátott CD-lejátszók végezték.

A reflexológia egy olyan talpmasszázs technika, amely masszázsból és a láb pontos pontjaira történő nyomásból áll. Ezt a terápiát minden nap 20 percig alkalmazta az intenzív osztályos betegeken a reflexológiai masszázs okleveles szakembere.

Mutatók:

Az izgatottság jelzői:

1. Szedáció Agitációs skála (SAS) és zavartságértékelési módszer intenzív osztályhoz (CAM-ICU): A SAS skála a szedáció és az agitáció értékelésére vonatkozó megbízhatósága és érvényessége miatt ismert. Ez egy tételes skála 1-től (kóma) 7-ig (rendkívül izgatott). Agitációt diagnosztizálnak, ha a SAS >4.

A CAM-ICU pontszám a CAM skála módosított változata, amelyet az intenzív terápiás betegek számára adaptáltak. Ez a skála a delíriumot (pozitív CAM-ICU teszt) értékeli négy különböző paraméter figyelembevételével, amelyek többnyire a páciens kognitív állapotára összpontosítanak. Magas specifitása és érzékenysége miatt is validálták és elismerték.

A vizsgálók minden, a nővér által szükségesnek ítélt értékelésnél elemzik a delírium jelenlétét vagy hiányát, műszakonként legalább egyszer (8 óránként).

A vizsgálók ezt követően megvizsgálják, hogy 1. a pozitív CAM-ICU megelőzi-e a SAS>4-ként definiált agitáció fellépését, 2. hogy az alacsony, <4 vagy >4 SAS-értékek megelőzik-e a SAS magasabb értékeit.

A káros következmények mutatói:

1. Komplikációk: A nyomozók regisztrálják az izgatottsági epizódhoz vagy delíriumhoz kapcsolódó eseményeket, és három csoportba sorolják őket. A három csoportot az esemény potenciális életveszélyes jellege határozza meg. Egy esemény súlyos, azaz valóban életveszélyes (önextubáció, lélegeztetőgép lekapcsolása, központi katéter eltávolítása, mellkasi tubus eltávolítása, trauma, leesés az ágyból), közepes (orrgyomorszonda, perifériás vénás vagy artériás katéter eltávolítása) vagy enyhe, azaz nem életveszélyes (a beteg eltorzulása az ágyában, a beteg agresszivitása a személyzettel szemben, a húgycső katéter eltávolítása, az elektróda vagy a szaturációfigyelés eltávolítása).

2. Gyógyszerkezelés: A vizsgálók a beteg gyógyszeres kezelését 3 gyógyszercsoport napi összdózisában (mg/beteg/nap/gyógyszer) regisztrálják az izgatottság függvényében. A vizsgálók összehasonlítják a gyógyszerhasználatot a különböző vizsgálati fázisokban, és a 3 különböző csoport között a harmadik szakaszban.

   nyugtatók: oxazepam, lorazepam, midazolam, propofol fájdalomcsillapítók: acetaminofen, ibuprofen, morfin, fentanil, ketorolak antipszichotikumok: haloperidol, tioridazin

3. A versengés módszereinek alkalmazását regisztrálják, és a vizsgálat minden fázisában összehasonlítják.

A betartás mutatói:

1. A monitorozás (SAS, CAM-ICU) megvalósításának betartása a 3 fázis során.
2. Az emlékeztető betartása
3. A beavatkozáshoz való ragaszkodás (reflexológia és zeneterápia)

Biztonsági mutatók:

A vizsgálók felmérik a nemkívánatos események előfordulását, amelyek potenciálisan az izgatottság kezelésével vagy kezelésével kapcsolatosak.

1. Intubációk: a vizsgálócsoport regisztrálja az agitációval kapcsolatos intubációk számát.
2. Antagonista gyógyszerek: a vizsgálati csoport az izgatottság kezelését követően regisztrálja az antagonista gyógyszerek, például a naloxon-klórhidrát (Narcan®), a flumazenil (Anexate®) és a biperidén (Akineton®) használatát.

Adatgyűjtés Első fázis

1. 24 órával az intenzív osztály felvétele után a vizsgálócsoport felméri a demográfiai és tényleges diagnosztikai adatokat, a múltbeli kórelőzményt, a szokásos és tényleges kezelést, a jelenlegi dohányzási előzményeket, az alkohol- és kábítószerrel való visszaélést, az invazív berendezéseket és az APACHE II pontszámot.
2. A napi vizsgálók felmérik a kezelési és eszközmódosításokat, az izgatottsággal (nátrium, glükóz, kalcium, karbamid, kreatinin, bilirubin, oxigénszaturáció, FiO2), lázzal, fertőzések előfordulásával, terápiás kezelés bevezetésével potenciálisan összefüggő változók laboratóriumi értékeit is. antibiotikumok. Az ágy helye a szobában meghatározásra kerül (ajtó, középső, ablak). A nyomozók naponta rögzítik a következményt (7. melléklet) és a biztonsági mutatókat is. A vizsgálat céljából további tesztet vagy vizsgát nem végeznek.
3. A nővérek naponta háromszor (egyszer ápolónői műszakban) értékelik az izgatottságot és a delíriumot a SAS és a CAM-ICU segítségével. Minden alkalommal, amikor a kezelő nővér az izgatottság mértékének változását észleli, regisztrálja az egyidejű SAS-t.
4. Minden egyes beteg tartózkodás végén a vizsgálók kiszámítják a teljes dózist (mg/kg/nap) p.o. vagy iv. nyugtatók (benzodiazepinek, propofol vagy mások), fájdalomcsillapítók (acetaminofen, NSAR-k, morfin, fentanil vagy mások) vagy antipszichotikus szerek (haloperidol vagy mások), amelyeket minden betegnek szállítanak.

Második fázis Az első szakaszban gyűjtött összes adaton kívül a nyomozók minden izgatási epizódnál regisztrálják az emlékeztető betartását.

Harmadik fázis Ugyanazok az adatok, mint a második fázisban. Ezenkívül a vizsgálók naponta feljegyzik a kijelölt beavatkozás helyes végrehajtását.

Statisztikai elemzés és teljesítményszámítás:

A vizsgálók varianciaanalízist (ANOVA) alkalmaznak Bonferroni utóteszttel vagy Kruskal-Wallis-szel, ahol szükséges. Az arányokat a Pearson's 2 elemzi.

A vizsgálat végpontja az agitáció és/vagy delírium következményeinek előfordulásának csökkentése. A mintanagyságot úgy számítjuk ki, hogy az izgatottság és a delírium következményeinek fellépésével járó betegnapok számának minimális átlagos eltérése 50%-a legyen. Egy előzetes tanulmányban a kutatók a "következmények" előfordulását a betegek napi körülbelül 20%-ában értékelték.

A kiindulási és a tanulási fázis közötti minimális 50%-os átlagos eltérés kimutatásához szükséges betegek száma (=n) 219 (a 0,05, teljesítmény 80% kétoldali), és 219 a három randomizációs csoportban. Havonta 80 beteg mutatja be a vizsgálatba való bevonási kritériumokat. Így 2,7 ​​hónapra van szükségünk az alaphelyzetben, minimum 2,7 hónapra a tanulásban és 8,1 hónapra a véletlenszerű beavatkozási időszakokban.

Minden folytonos változót átlagos SD-ként (normál eloszlású) vagy mediánként és tartományként (nem normál eloszlású) kell kifejezni. A p <0,05 értéket szignifikánsnak tekintjük.