Programm zur Qualitätsverbesserung bei Agitation auf der chirurgischen Intensivstation

Unruhe auf der Intensivstation kann als übermäßige, meist nicht zielgerichtete motorische Aktivität beschrieben werden, die mit innerer Anspannung einhergeht. Unruhe kann mehrere Folgen haben.

Das Auftreten von Agitationsepisoden ist ein seit mehreren Jahren bekanntes und in der Literatur bereits ausführlich diskutiertes Problem.

Delir ist eine reversible, globale Beeinträchtigung kognitiver Prozesse, die meist plötzlich einsetzt und mit Orientierungslosigkeit, beeinträchtigtem Kurzzeitgedächtnis, veränderter Sinneswahrnehmung (Halluzinationen), abnormalen Denkprozessen und unangemessenem Verhalten einhergeht.

Die Analyse der Literatur und eine vorangegangene Pilotstudie in der Abteilung brachten uns zu der Überlegung, dass ein Projekt zur Qualitätsbewertung und -verbesserung gestartet werden sollte, das darauf abzielt, das Auftreten von Unruhe und ihre Folgen wie Morbidität und Mortalität der Patienten zu überwachen und zu beeinflussen. die Auswirkungen auf die Gesundheitsversorgung und möglicherweise die wirtschaftlichen Auswirkungen.

Die Forscher stellten die Hypothese auf, dass Unruhe und ihre Folgen durch die Einführung einer Erinnerung, die darauf abzielt, den Umgang mit Unruhe zu leiten, verringert werden können. Während die Optimierung des Managements der damit verbundenen Zustände (wie Delirium, Schmerz und Angst) von entscheidender Bedeutung ist, stellten die Forscher die Hypothese auf, dass wir Unruhe und ihre Folgen verhindern könnten, indem wir mit Reafferenzierungs- und Entspannungsmethoden auf die Umgebung des Patienten einwirken.

Das Ziel der Forscher besteht darin, im Rahmen eines Qualitätsverbesserungsprojekts durch eine prospektive randomisierte Studie Folgendes zu testen:

• Wenn wir die Anzahl der Unruheepisoden verringern, verringern wir die Anzahl der schädlichen Folgen.
• Durch die Einführung von Reafferenzierungs- und Entspannungsmethoden (Musiktherapie oder Reflexzonenmassage) kann das Auftreten von Unruhe verhindert werden.
• Wenn die Einführung einer Erinnerung zum Umgang mit Unruhe die Anzahl der Unruhe-Episoden reduzieren kann.

Einstellung:

18 Betten auf der Intensivstation für allgemeine Chirurgie, die 1.600 Patienten pro Jahr beherbergen, für insgesamt 6.900 Krankenhaustage pro Jahr, in einem Lehrkrankenhaus der Tertiärstufe. Die Intensivstation ist in 6 Räume mit 3 Betten unterteilt: 1 am Fenster, 1 in der Mitte des Raumes und 1 an der Zimmertür. Jedes Zimmer verfügt über eine Uhr vor dem zentralen Bett.

Das Verhältnis Pflegepersonal zu Patient beträgt tagsüber 1:1,5 und nachts 1:2. Die Schichtarbeit der Krankenschwestern erfolgt in 3 x 8 Stunden pro Tag. Diese Studie wurde vom Abteilungsleiter genehmigt und wird ausschließlich auf der chirurgischen Intensivstation durchgeführt. Da es sich um ein Programm zur Qualitätsverbesserung handelt, ist gemäß den Empfehlungen von CEREH/HUG keine Zustimmung der Patienten erforderlich.

Patienten:

Die Prüfärzte werden jeden Patienten aufnehmen, der älter als 18 Jahre ist und sich länger als 24 Stunden auf der Intensivstation aufhält

1. Erste Phase: Baseline-Phase (prospektive Analyse der Ist-Situation)
2. Zweite Phase: Lernphase (Umsetzung einer Erinnerung zum Umgang mit Unruhe und Delirium)
3. Dritte Phase: Randomisierte Intervention (alleine Erinnerung vs. Hinzufügung von Musik oder Reflexzonenmassage)

Interventionen:

Erinnerung :

Der Pfleger wird durch eine Erinnerung bei der Diagnose der Ursache, der Bewältigung und Behandlung von Unruhe und Delirium unterstützt. Diese Erinnerung wurde an die Richtlinien des ACCP- und SCCM-Komitees angepasst. Es wurde von einer multidisziplinären Gruppe, zu der auch Pflegekräfte und Ärzte der Intensivstation gehörten, an die örtlichen Bedürfnisse angepasst. Die Ermittler werden Krankenschwestern und Ärzte 1 Monat lang dreimal pro Woche für 20 Minuten in die Verwendung der Erinnerung einweisen. Die Ermittler stellen jedem Pfleger Taschenerinnerungen zur Verfügung und hängen Plakate mit der Erinnerung an wichtigen Punkten der Intensivstation aus. Die Erinnerung wird auch auf der Intranetseite verfügbar sein und in das SISIF-System (computerisierte Patientenakte am Krankenbett) eingeführt.

Die Musikintervention bestand aus zwei täglichen Sitzungen mit mindestens 20-minütigem Musikhören (klassische und leise Hintergrundmusik). Die Musikintervention wurde über CD-Player mit Kopfhörern mit Einweg-Ohrpolstern dargeboten.

Die Reflexzonenmassage ist eine Fußmassagetechnik, die aus Massagen und Druck auf bestimmte Punkte der Füße besteht. Diese Therapie wurde täglich 20 Minuten lang von einem zertifizierten Spezialisten für Reflexzonenmassage bei den Intensivpatienten angewendet

Indikatoren:

Anzeichen für Aufregung:

1. Sedation Agitation Scale (SAS) und Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU): Die SAS-Skala ist für ihre Zuverlässigkeit und Gültigkeit für die Sedierungs- und Agitationsbeurteilung anerkannt. Es handelt sich um eine Ein-Item-Skala, die von 1 (Koma) bis 7 (extrem aufgeregt) reicht. Agitiertheit wird diagnostiziert, wenn der SAS >4 ist.

Der CAM-ICU-Score ist eine modifizierte Version der CAM-Skala, angepasst an Intensivpatienten. Diese Skala bewertet das Delir (positiver CAM-ICU-Test) unter Berücksichtigung von vier verschiedenen Parametern, die sich hauptsächlich auf den kognitiven Zustand des Patienten konzentrieren. Es ist außerdem für seine hohe Spezifität und Sensitivität validiert und anerkannt.

Die Ermittler analysieren das Vorhandensein oder Fehlen eines Delirs bei jeder von der Krankenschwester als notwendig erachteten Beurteilung, mindestens einmal pro Schicht (alle 8 Stunden).

Die Forscher werden dann untersuchen, ob 1. die positive CAM-ICU dem Auftreten von Unruhe vorausgeht, die als SAS>4 definiert ist, 2. ob niedrige SAS-Werte <4 oder >4 höheren SAS-Werten vorausgehen.

Indikatoren für die schädlichen Folgen:

1. Komplikationen: Die Ermittler registrieren die Ereignisse im Zusammenhang mit einer Agitationsepisode oder einem Delir und klassifizieren sie in drei Gruppen. Die drei Gruppen werden durch den potenziell lebensbedrohlichen Charakter des Ereignisses bestimmt. Ein Ereignis kann als schwerwiegend, d. h. wirklich lebensbedrohlich (Selbstextubation, Unterbrechung des Beatmungsgeräts, Entfernung des zentralen Katheters, Entfernung der Thoraxdrainage, Trauma, Sturz aus dem Bett), mittelschwer (Entfernung der Magensonde, peripherer Venen- oder Arterienkatheter) oder leicht, d. h. nicht, angesehen werden lebensbedrohlich (Verrenkung des Patienten in seinem Bett, Aggressivität des Patienten gegenüber dem Personal, Entfernung des Harnröhrenkatheters, Entfernung der Elektrode oder der Sättigungsüberwachung).

2. Medikamente: Die Ermittler registrieren die Medikamente des Patienten in einer täglichen Gesamtdosis (mg/Patient/Tag/Medikament) von 3 Medikamentengruppen in Bezug auf Unruhe. Die Forscher werden den Einsatz von Medikamenten während der verschiedenen Studienphasen und zwischen den drei verschiedenen Gruppen während der dritten Phase vergleichen.

   Beruhigungsmittel: Oxazepam, Lorazepam, Midazolam, Propofol. Analgetika: Paracetamol, Ibuprofen, Morphin, Fentanyl, Ketorolac. Antipsychotika: Haloperidol, Thioridazin

3. Der Einsatz von Konkurrenzmethoden wird registriert und für jede Phase der Studie verglichen.

Indikatoren für die Einhaltung:

1. Einhaltung der Umsetzung des Monitorings (SAS, CAM-ICU) während der 3 Phasen.
2. Einhaltung der Mahnung
3. Einhaltung der Intervention (Reflexzonenmassage und Musiktherapie)

Sicherheitsindikatoren:

Die Ermittler werden das Auftreten unerwünschter Ereignisse bewerten, die möglicherweise mit der Therapie oder Behandlung von Unruhe zusammenhängen.

1. Intubationen: Das Studienteam registriert die Anzahl der Intubationen im Zusammenhang mit Unruhe.
2. Antagonistische Medikamente: Das Studienteam wird die Verwendung von Antagonisten wie Naloxonchlorhydrat (Narcan®), Flumazenil (Anexate®) und Biperiden (Akineton®) nach der Behandlung von Unruhe registrieren.

Datenerfassung Erste Phase

1. 24 Stunden nach der Aufnahme auf die Intensivstation bewertet das Studienteam die demografischen und tatsächlichen Diagnosedaten, die medizinische Vorgeschichte, die übliche und tatsächliche Behandlung, die aktuelle Raucheranamnese, Alkohol- und Drogenmissbrauch, die invasive Ausrüstung und den APACHE II-Score.
2. Täglich werden die Ermittler auch die Behandlungs- und Gerätemodifikationen sowie die Laborwerte von Variablen bewerten, die möglicherweise mit Unruhe zusammenhängen (Natrium, Glukose, Kalzium, Harnstoff, Kreatinin, Bilirubin, Sauerstoffsättigung, FiO2), Fieber, das Auftreten von Infektionen und die Einführung von Therapeutika Antibiotika. Der Bettplatz im Zimmer wird vorgegeben (Tür, Mitte, Fenster). Die Ermittler werden außerdem täglich die Folgen (Anhang 7) und Sicherheitsindikatoren protokollieren. Für den Zweck der Studie werden keine zusätzlichen Tests oder Prüfungen durchgeführt.
3. Dreimal am Tag (einmal pro Schicht der Krankenschwester) beurteilen die Krankenschwestern Unruhe und Delirium mittels SAS und CAM-ICU. Jedes Mal, wenn die behandelnde Krankenschwester eine Änderung des Grads der Unruhe bemerkt, registriert sie den damit einhergehenden SAS.
4. Am Ende jedes Patientenaufenthalts berechnen die Prüfer die Gesamtdosis (mg/kg/Tag) p.o. oder i.v. Beruhigungsmittel (Benzodiazepine, Propofol oder andere), Analgetika (Paracetamol, NSAR, Morphin, Fentanyl oder andere) oder Antipsychotika (Haloperidol oder andere), die jedem Patienten verabreicht werden.

Zweite Phase Zusätzlich zu allen in der ersten Phase gesammelten Daten registrieren die Ermittler die Einhaltung der Erinnerung bei jeder Agitationsepisode.

Dritte Phase Gleiche Daten wie in der zweiten Phase. Darüber hinaus vermerken die Ermittler täglich die korrekte Durchführung der zugewiesenen Intervention.

Statistische Analyse und Leistungsberechnung:

Die Forscher werden gegebenenfalls eine Varianzanalyse (ANOVA) mit Bonferronis Posttest oder Kruskal-Wallis verwenden. Die Proportionen werden mit Pearson's 2 analysiert.

Der Endpunkt der Studie besteht darin, das Auftreten der Folgen von Unruhe und/oder Delir zu reduzieren. Die Stichprobengröße wird so berechnet, dass eine minimale mittlere Differenz von 50 % der Anzahl der Patiententage mit Auftreten der Folgen von Agitiertheit und Delir festgestellt wird. In einer Vorstudie beurteilten die Forscher das Auftreten von „Konsequenzen“ bei etwa 20 % der Patiententage.

Die Anzahl (=n) der Patienten, die erforderlich ist, um einen minimalen mittleren Unterschied von 50 % zwischen der Grundlinie und der Lernphase festzustellen, beträgt 219 (a 0,05, Potenz 80 % zweiseitig) und 219 in den drei Randomisierungsgruppen. 80 Patienten pro Monat stellen die Einschlusskriterien für die Studie vor. Daher benötigen wir 2,7 Monate im Baseline-Zeitraum, mindestens 2,7 Monate im Learning-Zeitraum und 8,1 Monate im Randomization Intervention-Zeitraum.

Alle kontinuierlichen Variablen werden als Mittelwert SD (normalverteilt) oder Median und Bereich (nicht normalverteilt) ausgedrückt. Ein p-Wert <0,05 wird als signifikant angesehen.