외과 중환자실 초조감 질 개선 프로그램

중환자실(ICU)에서의 초조는 과도한, 일반적으로 내부 긴장과 관련된 의도적인 운동 활동이 아닌 것으로 설명될 수 있습니다. 초조는 여러 가지 결과를 초래할 수 있습니다.

초조 에피소드의 발생은 수년 동안 인식된 문제이며 문헌에서 이미 광범위하게 논의되었습니다.

섬망은 방향 감각 상실, 손상된 단기 기억, 변경된 감각 인식(환각), 비정상적인 사고 과정 및 부적절한 행동과 함께 일반적으로 갑작스럽게 발병하는 인지 과정의 가역적이고 전체적인 장애입니다.

문헌 분석 및 단위의 이전 파일럿 연구는 초조의 발생과 환자의 이환율 및 사망률과 같은 그 결과를 모니터링하고 영향을 미치는 것을 목표로 품질 평가 및 개선 프로젝트를 시작해야 한다는 점을 고려하게 했습니다. 치료 제공에 미치는 영향과 경제적 영향이 있을 수 있습니다.

조사관은 동요 관리를 안내하는 알림을 도입함으로써 동요와 그 결과를 줄일 수 있다는 가설을 세웠습니다. 섬망, 통증 및 불안과 같은 관련 상태 관리의 최적화가 중요하지만 조사자들은 재구심 및 이완 방법으로 환자 환경에 작용함으로써 동요 및 그 결과를 예방할 수 있다는 가설을 세웠습니다.

조사자의 목표는 전향적 무작위 연구에 의해 품질 개선 프로젝트 내에서 테스트하는 것입니다.

• 동요 에피소드의 수를 줄이면 유해한 결과의 수를 줄일 수 있습니다.
• reafferentation 및 이완 방법 (음악 요법 또는 반사 요법)을 도입하면 불안의 발생을 예방할 수 있습니다.
• 초조 관리에 대한 알림을 도입하면 초조 삽화의 수를 줄일 수 있습니다.

환경:

3차 교육 병원에서 총 6900 병원/일/년 동안 1600명의 환자/년을 받는 18개의 일반 외과 ICU 병상. ICU는 창가에 1개, 방 중앙에 1개, 병실 문 옆에 1개 등 3개의 침대가 있는 6개의 방으로 나뉩니다. 각 방에는 중앙 침대 앞에 시계가 하나씩 있습니다.

간호사 대 환자 비율은 낮에는 1:1.5, 밤에는 1:2입니다. 간호사 근무 교대 근무는 매일 3회 8시간으로 구성됩니다. 이 연구는 부서장의 승인을 받았으며 외과 ICU 내에서만 수행됩니다. 품질 개선 프로그램으로 CEREH/HUG 권장 사항에 따라 환자의 동의가 필요하지 않습니다.

환자:

조사관은 ICU에서 24시간 이상 머무르는 18세 이상의 모든 환자를 등록합니다.

1. 1단계: 기준선 단계(현재 상황에 대한 전향적 분석)
2. 두 번째 단계: 학습 단계(초조 및 섬망 관리에 대한 알림 구현)
3. 세 번째 단계: 무작위 개입(알림만 하는 것 vs 음악 또는 반사 요법 추가)

개입:

알림 :

간병인은 알림을 통해 초조와 섬망의 원인 진단, 관리 및 치료에 도움을 받을 수 있습니다. 이 알림은 ACCP 및 SCCM 커뮤니티의 지침에서 채택되었습니다. 그것은 ICU의 간호사와 의사를 포함한 다학제 그룹에 의해 지역의 필요에 맞게 조정되었습니다. 조사관은 1개월 동안 20분 동안 주 3회 알림 사용에 대해 간호사와 의사에게 지시할 것입니다. 수사관은 모든 간병인에게 포켓 알림을 제공하고 ICU의 주요 지점에 알림 포스터를 표시합니다. 알림은 인트라넷 사이트에서도 사용할 수 있으며 SISIF 시스템(병상 컴퓨터 환자 차트)에 도입됩니다.

음악 개입은 매일 최소 20분의 음악 감상(클래식 및 부드러운 배경 음악) 세션으로 구성되었습니다. 음악 개입은 일회용 이어 패드가 있는 헤드폰이 있는 CD 플레이어로 전달되었습니다.

반사 요법은 발의 정확한 지점을 마사지하고 압력을 가하는 발 마사지 기술입니다. 이 요법은 반사 요법 마사지 공인 전문가가 중환자실 환자에게 매일 20분 동안 적용했습니다.

지표 :

동요 지표:

1.SAS(Sedation Agitation scale) 및 ICU용 혼란 평가법(CAM-ICU): SAS 척도는 진정 및 초조 평가에 대한 신뢰성과 타당성을 인정받고 있습니다. 1(혼수 상태)에서 7(매우 초조함)까지 등급이 매겨진 단일 항목 척도입니다. SAS >4인 경우 교반이 진단됩니다.

CAM-ICU 점수는 집중 치료 환자에게 적합한 CAM 척도의 수정된 버전입니다. 이 척도는 주로 환자의 인지 상태에 초점을 맞춘 4가지 매개변수를 고려하여 섬망(양성 CAM-ICU 테스트)을 평가합니다. 또한 높은 특이성과 민감도로 검증되고 인정받고 있습니다.

조사관은 간호사가 필요하다고 판단한 각 평가에서 적어도 교대별로 한 번(8시간마다) 섬망의 유무를 분석합니다.

그런 다음 조사관은 1. 양성 CAM-ICU가 SAS>4로 정의된 동요 발생에 선행하는지 여부, 2. SAS의 낮은 값, <4 또는 >4가 SAS의 높은 값에 선행하는지 여부를 조사합니다.

유해한 결과의 지표:

1. 합병증: 조사관은 동요 삽화 또는 섬망과 관련된 사건을 등록하고 세 그룹으로 분류합니다. 세 그룹은 사건의 잠재적인 생명 위협 특성에 따라 결정됩니다. 하나의 사건은 중증, 즉 정말로 생명을 위협하는 것으로 간주될 수 있습니다(자기 발관, 인공호흡기 분리, 중앙 카테터 제거, 흉관 제거, 외상, 침대에서 낙상), 중등도(비위관, 말초 정맥 또는 동맥 카테터 제거) 또는 경미한 즉, 그렇지 않은 것으로 간주할 수 있습니다. 생명을 위협하는 경우(침대에서 환자의 뒤틀림, 직원에 대한 환자의 공격성, 요도 카테터 제거, 전극 또는 포화 모니터링 제거).

2. 투약 : 조사관은 동요와 관련하여 3개 약물 그룹의 일일 총 투여량(mg/환자/일/약물)으로 환자의 투약을 등록합니다. 조사관은 다른 연구 단계 동안 및 세 번째 단계 동안 3개의 다른 그룹 간의 약물 사용을 비교할 것입니다.

   진정제: 옥사제팜, 로라제팜, 미다졸람, 프로포폴 진통제: 아세트아미노펜, 이부프로펜, 모르핀, 펜타닐, 케토로락 항정신병제: 할로페리돌, 티오리다진

3. 경합 방법의 사용은 연구의 각 단계에 대해 등록될 것입니다.

준수 지표:

1. 3단계 동안 모니터링(SAS, CAM-ICU) 구현 준수.
2. 알림 준수
3. 개입 준수(반사 요법 및 음악 요법)

안전 지표:

연구자는 초조함의 치료 또는 관리와 잠재적으로 관련된 부작용의 발생을 평가할 것입니다.

1. 삽관: 연구 팀은 동요와 관련된 삽관 횟수를 등록합니다.
2. 길항제: 연구 팀은 불안 치료 후 날록손 염화수화물(Narcan®), 플루마제닐(Anexate®) 및 비페리덴(Akineton®)과 같은 길항제 사용을 등록할 것입니다.

데이터 수집 1단계

1. 중환자실 입소 24시간 후 연구팀은 인구통계학적 및 실제 진단 데이터, 과거 병력, 일상 및 실제 치료, 현재 흡연력, 알코올 및 약물 남용, 침습 장비 및 APACHE II 점수를 평가합니다.
2. 일일 조사자는 또한 치료 및 장비 수정, 동요와 잠재적으로 관련된 변수의 실험실 값(나트륨, 포도당, 칼슘, 요소, 크레아티닌, 빌리루빈, 산소 포화도, FiO2), 열, 감염 발생, 치료제 도입을 평가합니다. 항생제. 방의 침대 위치가 지정됩니다(문, 중앙, 창). 조사관은 또한 결과(부속서 7) 및 안전 지표를 매일 기록합니다. 연구 목적으로 추가 테스트나 시험을 수행하지 않습니다.
3. 하루에 세 번(간호사 교대 시 한 번) 간호사는 SAS 및 CAM-ICU를 통해 초조와 섬망을 평가합니다. 담당 간호사가 초조 정도의 변화를 알아차릴 때마다 수반되는 SAS를 등록합니다.
4. 각 환자 체류 종료 시 조사관은 총 투여량(mg/kg/일) p.o.를 계산합니다. 또는 i.v 진정제(벤조디아제핀, 프로포폴 또는 기타), 진통제(아세트아미노펜, NSAR, 모르핀, 펜타닐 또는 기타) 또는 항정신병 약물(할로페리돌 또는 기타)을 모든 환자에게 전달합니다.

두 번째 단계 첫 번째 단계에서 수집된 모든 데이터 외에도 조사관은 각 동요 에피소드에서 알림 준수를 등록합니다.

세 번째 단계 두 번째 단계와 동일한 데이터. 또한 조사관은 할당된 개입이 올바르게 전달되었는지 매일 확인합니다.

통계 분석 및 검정력 계산:

조사자는 적절한 경우 Bonferroni의 사후 테스트 또는 Kruskal-Wallis와 함께 분산 분석(ANOVA)을 사용합니다. 비율은 Pearson's 2에 의해 분석됩니다.

연구의 끝점은 초조 및/또는 섬망의 결과 발생을 줄이는 것입니다. 샘플 크기는 초조 및 정신 착란의 결과가 발생한 환자 일수의 최소 평균 차이 50%를 감지하도록 계산됩니다. 예비 연구에서 조사관은 환자/일의 약 20%에서 "결과"의 발생을 평가했습니다.

기준선과 학습 단계 사이의 최소 평균 차이 50%를 감지하는 데 필요한 환자 수(=n)는 219명(0.05, 전력 80% 양측)이고 3개의 무작위 그룹에서 219명입니다. 매월 80명의 환자가 연구에 대한 포함 기준을 제시합니다. 따라서 기준선에서 2.7개월, 학습에서 최소 2.7개월, 무작위 개입 기간에서 8.1개월이 필요합니다.

모든 연속 변수는 평균 SD(정규 분포) 또는 중앙값 및 범위(비정규 분포)로 표현됩니다. p 값 <0.05는 유의한 것으로 간주됩니다.