Kvalitetsförbättringsprogram för agitation på den kirurgiska intensivvårdsavdelningen

Agitation på intensivvårdsavdelningen (ICU) kan beskrivas som en överdriven, vanligtvis ingen målmedveten motorisk aktivitet förknippad med inre spänningar. Agitation kan ha flera konsekvenser.

Förekomsten av agitationsepisoder är ett problem som har känts igen under flera år och som redan diskuterats brett i litteraturen.

Delirium är en reversibel, global försämring av kognitiva processer, vanligtvis plötsligt i kombination med desorientering, försämrat korttidsminne, förändrad sensorisk perception (hallucinationer), onormal tankeprocess och olämpligt beteende.

Analysen av litteraturen och en tidigare pilotstudie på enheten förde oss till övervägandet att ett kvalitetsutvärderings- och förbättringsprojekt bör startas som syftar till att övervaka och påverka uppkomsten av agitation och dess konsekvenser såsom sjuklighet och dödlighet hos patienterna, påverkan på vården och kanske de ekonomiska konsekvenserna.

Utredare antog att agitation och dess konsekvenser kan minskas genom att införa en påminnelse som syftar till att vägleda hanteringen av agitation. Medan optimering av hanteringen av de relaterade tillstånden (såsom delirium, smärta och ångest) är avgörande, antog utredarna att vi skulle kunna förebygga agitation och dess konsekvenser genom att agera på patientens miljö med metoder för reaffentering och avslappning.

Utredarnas mål kommer att vara att testa inom ett kvalitetsförbättringsprojekt genom en prospektiv randomiserad studie:

• Om vi ​​genom att minska antalet agitationsepisoder minskar antalet skadliga konsekvenser.
• Om införandet av reafferentation och avslappningsmetoder (musikterapi eller zonterapi) kan förhindra uppkomsten av agitation.
• Om införandet av en påminnelse om hantering av agitation kan minska antalet agitationsepisoder.

Miljö:

18 allmänna kirurgiska ICU-sängar som tar emot 1600 patienter/år för totalt 6900 sjukhus/dagar/år på ett tertiärt undervisningssjukhus. ICU är uppdelad i 6 rum med 3 bäddar: 1 vid fönstret, 1 i mitten av rummet och 1 vid rumsdörren. Varje rum har en klocka framför den centrala sängen.

Förhållandet mellan sjuksköterska och patient är under dagtid 1:1,5 och 1:2 under natten. Sjuksköterskor som arbetar i skift organiseras i 3 gånger 8 timmar varje dag. Denna studie har godkänts av avdelningschefen och kommer enbart att genomföras på den kirurgiska intensiven. Som ett kvalitetsförbättringsprogram krävs inget samtycke från patienter, enligt CEREH/HUG-rekommendationerna.

Patienter:

Utredarna kommer att registrera varje patient äldre än 18 år som vistas mer än 24 timmar på ICU

1. Första fasen: Baslinjefas (prospektiv analys av den nuvarande situationen)
2. Andra fasen: inlärningsfas (Implementering av en påminnelse om hantering av agitation och delirium)
3. Tredje fasen: Randomiserad intervention (enbart påminnelse kontra tillägg av musik eller zonterapi)

Interventioner:

Påminnelse:

Vårdgivaren kommer att få hjälp med diagnostisering av orsaken, hantering av och behandling av agitation och delirium genom en påminnelse. Denna påminnelse har anpassats från riktlinjerna från ACCP och SCCM kommittén. Den har anpassats efter lokala behov av en tvärvetenskaplig grupp som inkluderar sjuksköterskor och läkare från ICU. Utredarna kommer att instruera sjuksköterskor och läkare om användningen av påminnelsen 3 gånger i veckan i 20 minuter under 1 månad. Utredarna kommer att tillhandahålla fickpåminnelser för varje vårdgivare och visa affischer med påminnelsen på viktiga punkter på ICU. Påminnelsen kommer också att finnas tillgänglig på intranätet och introduceras i SISIF-systemet (datoriserat patientdiagram vid sängkanten).

Musikinterventionen bestod av två dagliga sessioner om minst 20 minuters musiklyssning (klassisk och mjuk bakgrundsmusik). Musikinterventionen levererades av cd-spelare med hörlurar med engångsöronkuddar.

Zonterapin är en fotmassageteknik som består av massage och tryck på exakta punkter på fötterna. Denna terapi applicerades under 20 minuter varje dag på intensivvårdspatienter av en certifierad specialist inom zonterapimassage

Indikatorer:

Indikatorer på agitation:

1.Sedation Agitation scale (SAS) och Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU): SAS-skalan är erkänd för sin tillförlitlighet och giltighet för sedering och agitation bedömning. Det är en engångsskala graderad från 1 (koma) till 7 (extremt upprörd. Agitation diagnostiseras om SAS >4.

CAM-ICU-poängen är en modifierad version av CAM-skalan anpassad för intensivvårdspatienter. Denna skala bedömer delirium (positivt CAM-ICU-test) genom att beakta fyra olika parametrar som mest fokuserar på patientens kognitiva tillstånd. Den är också validerad och erkänd för sin höga specificitet och känslighet.

Utredarna kommer att analysera närvaron eller frånvaron av delirium vid varje utvärdering som bedöms nödvändig av sjuksköterskan, minst en gång per skift (var 8:e timme).

Utredarna kommer sedan att undersöka om 1. den positiva CAM-ICU kommer att föregå uppkomsten av agitation definierad som SAS>4, 2. om låga värden för SAS, <4 eller >4 föregår högre värden för SAS.

Indikatorer på de skadliga konsekvenserna:

1. Komplikationer: Utredarna kommer att registrera händelser relaterade till en agitationsepisod eller delirium och klassificera dem i tre grupper. De tre grupperna bestäms av händelsens potentiella livshotande karaktär. En händelse kan betraktas som allvarlig, dvs verkligen livshotande (självextubation, bortkoppling av ventilator, avlägsnande av central kateter, borttagning av bröstslang, trauma, fall från säng), måttlig (borttagning av nasogastrisk sond, perifer venös eller arteriell kateter) eller mild, dvs. livshotande (förvridning av patienten i sin säng, patientens aggressivitet mot personalen, avlägsnande av urinrörskateter, avlägsnande av elektrod eller mättnadsövervakning).

2. Medicinering: Utredarna kommer att registrera patientens medicinering i en daglig totaldos (mg /patient/dag/läkemedel) av 3 läkemedelsgrupper i samband med agitation. Utredarna kommer att jämföra användningen av läkemedel under de olika studiefaserna och mellan de 3 olika grupperna under den tredje fasen.

   lugnande medel: oxazepam, lorazepam, midazolam, propofol analgetika: acetaminofen, ibuprofen, morfin, fentanyl, ketorolac antipsykotika: haloperidol, tioridazin

3. Användningen av påstående metoder kommer att registreras kommer att jämföras för varje fas av studien.

Indikatorer för efterlevnad:

1. Efterlevnad av genomförandet av övervakning (SAS, CAM-ICU) under de 3 faserna.
2. Efterlevnad av påminnelsen
3. Följsamhet till intervention (zonterapi och musikterapi)

Säkerhetsindikatorer:

Utredarna kommer att bedöma förekomsten av biverkningar som kan vara relaterade till behandling eller hantering av agitation.

1. Intubationer: studiegruppen kommer att registrera antalet intubationer relaterade till agitation.
2. Antagonistläkemedel: studiegruppen kommer att registrera användningen av antagonistläkemedel som naloxonklorhydrat (Narcan®), flumazenil (Anexate®) och biperiden (Akineton®) efter behandling av agitation.

Datainsamling Första fasen

1. 24 timmar efter inläggning på intensivvårdsavdelningen kommer studieteamet att bedöma demografiska och faktiska diagnostiska data, den tidigare medicinska historien, den vanliga och faktiska behandlingen, den aktuella rökhistorien, alkohol- och drogmissbruk, den invasiva utrustningen och APACHE II-poängen.
2. Dagliga utredare kommer också att bedöma behandlingen och modifieringar av utrustning, laboratorievärdena för variabler som potentiellt är relaterade till agitation (natrium, glukos, kalcium, urea, kreatinin, bilirubin, syremättnad, FiO2), feber, förekomsten av infektioner, införandet av terapeutiska antibiotika. Sängplatsen i rummet kommer att specificeras (dörr, mitt, fönster). Utredarna kommer också dagligen att registrera konsekvensen (bilaga 7) och säkerhetsindikatorer. Inget ytterligare test eller examen kommer att utföras för studiens syfte.
3. Tre gånger om dagen (en gång per sjuksköterskepass) kommer sjuksköterskorna att bedöma agitation och delirium av SAS och CAM-ICU. Varje gång den behandlande sjuksköterskan upptäcker en ändring av graden av agitation kommer hon att registrera det samtidiga SAS.
4. Vid slutet av varje patientvistelse kommer utredarna att beräkna den totala dosen (mg/kg/dag) p.o. eller i.v av lugnande medel (bensodiazepiner, propofol eller andra), smärtstillande medel (acetaminophen, NSAR, morfin, fentanyl eller andra) eller antipsykotiska läkemedel (haloperidol eller andra) som levereras till varje patient.

Andra fasen Utöver all data som samlats in under den första fasen kommer utredarna att registrera efterlevnaden av påminnelsen vid varje agitationsepisod.

Tredje fasen Samma data som under den andra fasen. Dessutom kommer utredarna dagligen att notera korrekt leverans av den tilldelade interventionen.

Statistisk analys och effektberäkning:

Utredarna kommer att använda variansanalys (ANOVA) med Bonferronis eftertest eller Kruskal-Wallis där så är lämpligt. Proportioner kommer att analyseras av Pearsons 2.

Målet med studien är att minska förekomsten av följderna av agitation och/eller delirium. Provstorleken beräknas för att detektera en minsta medelskillnad på 50 % av antalet patientdagar med uppkomsten av konsekvenserna av agitation och delirium. I en preliminär studie bedömde utredarna förekomsten av "konsekvenser" hos cirka 20 % av patienten/dagarna.

Antalet (=n) patienter som behövs för att upptäcka en minsta medelskillnad på 50 % mellan baslinjen och inlärningsfasen är 219 (0,05, effekt 80 % dubbelsidigt) och 219 i de tre randomiseringsgrupperna. 80 patienter per månad presenterar inklusionskriterierna för studien. Därför behöver vi 2,7 månader i Baseline, minst 2,7 månader i inlärningsperioden och 8,1 månader för Randomiseringsinterventionsperioderna.

Alla kontinuerliga variabler kommer att uttryckas som medel SD (normalfördelad) eller median och intervall (icke normalfördelad). Ett p-värde <0,05 kommer att anses vara signifikant.